Осложнения стенокардии Принцметала: инфаркт, аритмия и внезапная смерть

Осложнения стенокардии Принцметала, включая инфаркт миокарда, жизнеугрожающие аритмии и внезапную сердечную смерть, представляют собой серьезную угрозу для здоровья и требуют пристального внимания как со стороны пациента, так и со стороны лечащего врача. Стенокардия Принцметала, также известная как вазоспастическая или вариантная стенокардия, — это особая форма ишемической болезни сердца. Ее причина кроется не в атеросклеротической бляшке, сужающей просвет сосуда, а во внезапном и сильном спазме (сужении) коронарных артерий. Этот спазм временно прекращает или значительно уменьшает приток крови к участку сердечной мышцы. Хотя приступы могут проходить самостоятельно, их непредсказуемость и потенциальная тяжесть создают риск развития опасных для жизни состояний.

Механизм развития осложнений при вазоспастической стенокардии

В основе всех осложнений вариантной стенокардии лежит один и тот же процесс — спазм коронарной артерии. Представьте, что артерия, питающая сердце, — это гибкий шланг, по которому течет кровь, насыщенная кислородом. При спазме этот шланг внезапно и сильно пережимается. Сердечная мышца (миокард) перестает получать кислород и питательные вещества. Это состояние называется ишемией. Если спазм кратковременный, миокард страдает, но не погибает, и человек ощущает типичный приступ стенокардии — боль за грудиной. Однако если спазм затягивается, последствия становятся гораздо серьезнее.

Длительная ишемия запускает каскад необратимых изменений в клетках сердца. Во-первых, нарушается их электрическая стабильность, что создает почву для аритмий. Во-вторых, если кровоток не восстанавливается достаточно долго, клетки начинают отмирать, что приводит к развитию инфаркта миокарда. Именно продолжительность и полнота перекрытия артерии определяют, разовьется ли осложнение и каким именно оно будет.

Инфаркт миокарда как последствие коронароспазма

Инфаркт миокарда — это гибель участка сердечной мышцы из-за полного прекращения кровоснабжения. При стенокардии Принцметала он развивается, когда спазм коронарной артерии оказывается настолько продолжительным (обычно более 20–30 минут), что ишемия переходит в некроз (отмирание) тканей. Важно понимать, что механизм такого инфаркта отличается от классического, вызванного разрывом атеросклеротической бляшки и образованием тромба. Здесь причиной является исключительно функциональное сужение артерии.

Такой инфаркт может развиться даже в совершенно «чистых», не пораженных атеросклерозом артериях. Это особенно характерно для молодых пациентов с вазоспастической стенокардией. Тяжесть инфаркта и его последствия напрямую зависят от того, какая артерия была спазмирована и какой объем миокарда она питала. Своевременное купирование приступа боли с помощью нитратов может предотвратить развитие некроза и спасти сердечную мышцу.

Жизнеугрожающие аритмии: нарушение сердечного ритма

Нарушения сердечного ритма, или аритмии, — одно из самых частых и опасных осложнений стенокардии Принцметала. Они возникают из-за того, что острая нехватка кислорода делает клетки миокарда электрически нестабильными. Это можно сравнить с коротким замыканием в электропроводке сердца. Электрические импульсы, которые заставляют сердце сокращаться, начинают генерироваться хаотично, что приводит к сбою нормального ритма.

Аритмии могут возникать как во время самого приступа ишемии, так и сразу после восстановления кровотока (реперфузионные аритмии). Некоторые из них относительно безобидны, но другие могут привести к остановке сердца. Чтобы лучше понять, какие именно нарушения ритма могут возникать, рассмотрим их в следующей таблице:

Внезапная сердечная смерть: самый грозный исход

Внезапная сердечная смерть (ВСС) — это самый грозный и, к сожалению, возможный исход приступа вазоспастической стенокардии. Важно понимать, что ВСС — это не самостоятельное заболевание, а трагический финал, который наступает в результате вышеописанных осложнений. В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной внезапной смерти становится развитие фатальной аритмии — фибрилляции желудочков.

Приступ тяжелого коронароспазма запускает цепочку событий: острая ишемия — электрическая нестабильность миокарда — желудочковая тахикардия — переход в фибрилляцию желудочков — прекращение кровообращения — потеря сознания и смерть в течение нескольких минут, если не оказана экстренная помощь. Реже причиной ВСС может стать обширный инфаркт миокарда с развитием кардиогенного шока или разрывом стенки сердца.

Факторы риска и как снизить вероятность осложнений

Хотя осложнения стенокардии Принцметала звучат пугающе, ими можно и нужно управлять. Риск их развития не одинаков для всех пациентов. Существуют факторы, которые его повышают, и, что более важно, есть конкретные шаги для его снижения. Ключевая цель — предотвратить сами приступы спазма коронарных артерий или максимально снизить их частоту и тяжесть.

Вот основные направления работы по снижению рисков:

• Полный отказ от курения. Это самый важный шаг. Курение, как активное, так и пассивное, является мощнейшим провокатором коронароспазма. Никотин и другие вещества в табачном дыме напрямую вызывают сужение сосудов.
• Исключение провоцирующих факторов. Необходимо избегать воздействия холода, чрезмерного эмоционального стресса, гипервентиляции (глубокого и частого дыхания). Также следует отказаться от употребления кокаина и амфетаминов, которые являются сильными стимуляторами спазма.
• Строгое соблюдение медикаментозной терапии. Основа лечения вазоспастической стенокардии — прием препаратов из групп антагонистов кальция и нитратов пролонгированного действия. Они расслабляют стенки артерий и предотвращают спазмы. Пропуск приема лекарств может привести к возобновлению приступов и повысить риск осложнений.
• Осторожность с некоторыми лекарствами. Некоторые препараты, например бета-блокаторы (особенно неселективные, такие как пропранолол) или аспирин в высоких дозах, могут усугублять спазм, поэтому их назначение при стенокардии Принцметала требует особой осторожности.

Прогноз при стенокардии Принцметала: на что можно рассчитывать

Несмотря на серьезность возможных осложнений, при своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз для большинства пациентов с вариантной стенокардией является благоприятным. Современная медикаментозная терапия позволяет эффективно контролировать симптомы и значительно снизить риск инфаркта, опасных аритмий и внезапной смерти. Долгосрочная выживаемость пациентов, которые придерживаются лечения и изменили образ жизни, приближается к показателям общей популяции.

Наиболее опасным считается начальный период после постановки диагноза, когда терапия еще подбирается, а пациент не до конца осознал все риски. При успешном контроле заболевания и отсутствии тяжелых сопутствующих патологий можно вести полноценную и активную жизнь. Главное — это тесное сотрудничество с лечащим врачом, точное выполнение всех его рекомендаций и внимательное отношение к сигналам своего организма.

Список литературы

1. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество // Российский кардиологический журнал. — 2020. — Т. 25, № 11. — С. 201–250.
2. Руководство по кардиологии: в 4 т. Том 3: Заболевания миокарда и перикарда / под ред. Е. И. Чазова. — М.: Практика, 2014. — 864 с.
3. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes // European Heart Journal. — 2020. — Vol. 41, No. 3. — P. 407–477.
4. Карпов Ю. А., Сорокин Е. В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: МИА, 2012. — 272 с.
5. Prinzmetal M., Kennamer R., Merliss R., Wada T., Bor N. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report // The American Journal of Medicine. — 1959. — Vol. 27, No. 3. — P. 375–388.