Вазоспастическая стенокардия у молодых: особенности течения и диагностики

Вазоспастическая стенокардия у молодых пациентов представляет собой особую форму ишемической болезни сердца, при которой боль в груди вызвана не атеросклеротическими бляшками, сужающими просвет сосудов, а внезапным и временным спазмом коронарных артерий. Это состояние, также известное как стенокардия Принцметала, требует особого подхода к диагностике, поскольку его причины и проявления значительно отличаются от «классической» стенокардии напряжения, более характерной для пожилых людей. Понимание механизма развития, характерных симптомов и методов обследования является ключом к своевременному выявлению проблемы и предотвращению серьезных осложнений.

Что такое вазоспастическая стенокардия и почему она возникает у молодых

В основе вазоспастической стенокардии (ВСС) лежит временное, но резкое сужение (спазм) артерий, питающих сердечную мышцу. В отличие от стенокардии напряжения, при которой просвет сосуда постоянно сужен из-за холестериновой бляшки, при ВСС артерии могут быть абсолютно чистыми и здоровыми. Проблема заключается в их повышенной реактивности.

Механизм развития связан с дисфункцией эндотелия — тонкого слоя клеток, выстилающего сосуды изнутри. В норме эндотелий вырабатывает вещества, которые расслабляют стенку артерии, обеспечивая адекватный кровоток. При его дисфункции баланс нарушается, и в ответ на различные стимулы сосуд реагирует неадекватно — резким сокращением. У молодых людей к этому могут приводить следующие факторы:

• Генетическая предрасположенность: Наличие случаев внезапной сердечной смерти или вазоспастической стенокардии у близких родственников.
• Курение: Никотин и другие компоненты табачного дыма напрямую повреждают эндотелий и провоцируют спазм сосудов. Это один из самых значимых факторов риска у молодых пациентов.
• Психоэмоциональный стресс: Выброс гормонов стресса (адреналина, норадреналина) может запустить каскад реакций, приводящих к спазму коронарных артерий.
• Воздействие холода: Резкое охлаждение тела, например, при выходе на мороз или купании в холодной воде, может стать пусковым механизмом приступа.
• Употребление психостимуляторов: Вещества, такие как кокаин или амфетамины, вызывают мощный спазм сосудов по всему организму, включая коронарные.

Важно понимать, что у молодых людей стенокардия Принцметала редко связана с накоплением холестерина. Проблема кроется именно в функциональном нарушении работы сосудистой стенки, что и объясняет ее появление в молодом возрасте при отсутствии классических факторов риска атеросклероза, таких как ожирение или высокий уровень холестерина.

Ключевые отличия от «классической» стенокардии напряжения

Чтобы правильно оценить симптомы и понять необходимость обращения к врачу, важно видеть разницу между вазоспастической формой и стенокардией напряжения. Путаница между этими состояниями может привести к неправильной самооценке своего состояния и задержке диагностики. В таблице ниже представлены основные различия.

Характерные симптомы стенокардии Принцметала у молодых пациентов

Клиническая картина ВСС у молодых людей имеет свои особенности. Симптомы могут быть очень выраженными и пугающими, что часто заставляет пациентов думать об инфаркте миокарда. Очень важно знать эти проявления, чтобы вовремя обратиться за помощью.

Вот основные признаки, на которые следует обратить внимание:

• Интенсивная боль в груди: Боль обычно сильная, давящая, жгучая или сжимающая. Локализуется за грудиной.
• Возникновение в покое: Приступы случаются спонтанно, без видимой причины, чаще всего в период с полуночи до 8 утра.
• Цикличность: Приступы могут возникать сериями в определенные периоды (например, несколько ночей подряд), а затем наступает длительный период затишья.
• Иррадиация боли: Боль может отдавать в левую руку, шею, нижнюю челюсть или между лопаток, имитируя классический сердечный приступ.
• Сопутствующие симптомы: Иногда приступ сопровождается тошнотой, холодным потом, общей слабостью или потерей сознания из-за возможных нарушений ритма сердца.
• Быстрый эффект от нитратов: Прием нитроглицерина под язык обычно быстро (в течение 1–3 минут) снимает спазм и боль.

Опасность заключается в том, что во время сильного и продолжительного спазма кровоток в участке сердечной мышцы может полностью прекратиться. Это способно привести к жизнеугрожающим аритмиям или развитию инфаркта миокарда даже при абсолютно здоровых артериях.

Этапы диагностики: как подтвердить диагноз ВСС

Диагностика вазоспастической стенокардии — непростая задача, поскольку вне приступа все показатели работы сердца и состояние сосудов могут быть в пределах нормы. Обследование направлено на то, чтобы «поймать» момент спазма или доказать предрасположенность артерий к нему.

Процесс диагностики включает несколько последовательных шагов:

1. Тщательный сбор анамнеза и жалоб. Врач подробно расспросит о характере боли, времени ее возникновения, связи с нагрузкой, курением и другими провоцирующими факторами. Очень важно максимально точно описать свои ощущения.
2. Электрокардиограмма (ЭКГ). ЭКГ, снятая вне приступа, чаще всего не показывает никаких отклонений. Ключевое значение имеет запись электрокардиограммы именно во время болевого синдрома. Тогда на ней можно увидеть характерный подъем сегмента ST, который исчезает после прекращения приступа.
3. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Это суточная запись ЭКГ с помощью портативного устройства. Метод позволяет зафиксировать изменения на электрокардиограмме во время спонтанных приступов, в том числе безболевых, которые пациент может не ощущать, особенно ночью.
4. Эхокардиография (УЗИ сердца). Проводится для оценки структуры и функции сердца, исключения других возможных причин боли в груди (например, пороков сердца, кардиомиопатии).
5. Провокационные пробы. Если зафиксировать спонтанный приступ не удается, могут быть использованы специальные тесты для выявления скрытого спазма. Пробы проводятся строго в стационаре под контролем врачей. Пациенту вводят препараты (например, эргоновин или ацетилхолин), которые могут спровоцировать спазм у предрасположенных лиц. Появление характерной боли и изменений на ЭКГ подтверждает диагноз вазоспастической стенокардии.
6. Коронароангиография. Это «золотой стандарт» в диагностике. Через сосуд на руке или ноге к артериям сердца подводится тонкий катетер и вводится контрастное вещество. Исследование позволяет оценить состояние артерий: при ВСС они, как правило, не имеют значимых атеросклеротических сужений. Во время этой процедуры также могут быть проведены провокационные пробы.

С какими состояниями можно спутать вазоспастическую стенокардию

Боль в груди у молодого человека не всегда означает проблемы с сердцем. Однако из-за серьезности возможных последствий любая такая боль требует тщательного обследования. Вазоспастическую стенокардию необходимо отличать от ряда других состояний, которые могут давать схожую симптоматику.

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): Заброс кислого содержимого желудка в пищевод может вызывать сильную жгучую боль за грудиной, очень похожую на сердечную. Боль при ГЭРБ часто связана с приемом пищи и положением тела.
• Панические атаки: Сильная тревога может сопровождаться болью в груди, учащенным сердцебиением, одышкой и страхом смерти. Эти симптомы легко спутать с сердечным приступом.
• Мышечно-скелетные боли: Воспаление мышц, нервов или суставов грудной клетки (например, межреберная невралгия, синдром Титце) может вызывать острую боль, усиливающуюся при движении или дыхании.
• Миокардит или перикардит: Воспаление сердечной мышцы или сердечной сумки также проявляется болью в груди, но она часто имеет более постоянный характер и сопровождается признаками воспаления в анализах крови.

Только комплексное обследование под руководством кардиолога позволяет точно установить причину боли и поставить верный диагноз, что является основой для дальнейшего правильного ведения пациента.

Прогноз и возможные риски без своевременной диагностики

При своевременно установленном диагнозе и адекватном подходе к изменению образа жизни и терапии прогноз при вазоспастической стенокардии в большинстве случаев благоприятный. Пациенты могут вести полноценную жизнь, контролируя симптомы. Однако игнорирование проблемы или неверная диагностика несут серьезные риски.

Главная опасность недиагностированной ВСС заключается в том, что длительный и выраженный спазм коронарной артерии может привести к жизнеугрожающим последствиям. К ним относятся:

• Острый инфаркт миокарда: Если спазм не проходит достаточно долго, участок сердечной мышцы, лишенный кровоснабжения, погибает.
• Тяжелые нарушения сердечного ритма: Ишемия (недостаток кислорода) может спровоцировать желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков — состояния, требующие немедленной реанимации.
• Внезапная сердечная смерть: В редких случаях фатальная аритмия может стать первым и последним проявлением болезни.

Именно поэтому при появлении повторяющихся эпизодов необъяснимой боли в груди, особенно в покое или в ночное время, молодой человек должен незамедлительно обратиться к кардиологу. Ранняя и точная диагностика — это не просто способ избавиться от неприятных симптомов, а жизненно важная мера для предотвращения катастрофы.

Список литературы

1. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество. Министерство здравоохранения Российской Федерации.
2. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.
3. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 2020; 41(3): 407–477.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / под ред. Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Gordon F. Tomaselli. — 11-е изд. — Elsevier, 2018. — 2040 с.
5. Lanza G. A., Careri G., Crea F. Mechanisms of coronary artery spasm. Circulation. 2011; 124(16): 1774–1782.