Физиологическая желтуха: нормы билирубина у новорожденных и грудничков

Физиологическая желтуха новорожденных — это временное состояние, при котором кожа и белки глаз младенца приобретают желтоватый оттенок из-за повышения уровня билирубина в крови. Это явление встречается у 60–80% доношенных детей и у еще большего процента недоношенных, являясь в большинстве случаев естественным процессом адаптации организма к жизни вне утробы матери. Понимание причин ее возникновения, знание нормальных показателей билирубина и умение отличить норму от патологии помогают родителям сохранять спокойствие и правильно действовать, заботясь о здоровье малыша.

Что такое физиологическая желтуха и почему она возникает

Физиологическая желтуха, или неонатальная гипербилирубинемия, не является болезнью, а представляет собой транзиторное состояние. Ее появление связано с несколькими естественными процессами, происходящими в организме новорожденного в первые дни жизни. Понимание этих механизмов помогает снять тревогу и осознать, что в большинстве случаев это вариант нормы.

Основная причина — это распад фетального (плодового) гемоглобина. Внутриутробно у ребенка циркулирует особый тип гемоглобина, который более эффективно связывает кислород. После рождения этот гемоглобин активно заменяется на «взрослый» тип. При распаде эритроцитов с фетальным гемоглобином высвобождается большое количество билирубина — желчного пигмента. Это непрямой (несвязанный) билирубин, который является жирорастворимым и токсичным для организма в высоких концентрациях.

Второй важный фактор — это незрелость ферментных систем печени новорожденного. Именно печень отвечает за переработку токсичного непрямого билирубина в прямой (связанный), который является водорастворимым и легко выводится из организма с желчью и мочой. У младенца печень еще не работает в полную силу, ее ферменты не успевают справляться с возросшим объемом билирубина, что и приводит к его накоплению в крови и окрашиванию тканей в желтый цвет. Как правило, желтушность проявляется на 2–3-й день жизни, достигает своего пика к 4–5-му дню и постепенно угасает к 7–14-му дню.

Билирубин: прямой, непрямой и общий — в чем разница

При оценке желтухи врачи оперируют тремя показателями: общий, прямой и непрямой билирубин. Родителям, которые видят эти термины в результатах анализов, важно понимать их значение. Это помогает оценить ситуацию и понять тактику врача.

• Общий билирубин — это суммарное количество всего билирубина в сыворотке крови, то есть сумма прямой и непрямой фракций. Именно на этот показатель ориентируются в первую очередь при оценке степени желтухи.
• Непрямой билирубин (несвязанный) — это та самая токсичная, жирорастворимая фракция, которая образуется при распаде гемоглобина и еще не была обработана печенью. Именно его избыток вызывает желтушное окрашивание кожи и потенциально опасен для нервной системы ребенка. При физиологической желтухе повышается именно непрямой билирубин.
• Прямой билирубин (связанный) — это нетоксичная, водорастворимая фракция, которая образуется в печени после соединения непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой. В таком виде он готов к выведению из организма. Повышение этой фракции свидетельствует не о физиологической желтухе, а о возможных проблемах с оттоком желчи или заболеваниях печени.

Таким образом, при физиологической желтухе ключевым моментом является повышение общего билирубина за счет непрямой фракции на фоне нормальных или незначительно повышенных показателей прямого билирубина. Это указывает на то, что печень просто временно не справляется с объемом работы, а не на ее повреждение или нарушение оттока желчи.

Нормы билирубина у новорожденных по дням жизни: таблицы и расшифровка

Уровень билирубина у новорожденных меняется очень динамично, буквально по часам. Поэтому не существует единой «нормы» для всех. Критические значения зависят от возраста ребенка в часах, доношенности и наличия факторов риска. Для оценки используются специальные графики и таблицы, но для общего понимания можно ориентироваться на усредненные пороговые значения для доношенных детей без факторов риска.

Ниже представлена ориентировочная таблица с максимальными значениями общего билирубина в мкмоль/л, которые обычно считаются верхней границей нормы для физиологической желтухи у доношенных новорожденных.

Важно подчеркнуть: эта таблица — лишь приблизительный ориентир. Решение о необходимости лечения (например, фототерапии) врач принимает индивидуально. У недоношенных детей пороговые значения для начала терапии значительно ниже, так как их нервная система более уязвима к токсическому действию билирубина. Врач оценивает не только абсолютные цифры, но и скорость прироста билирубина, общее состояние ребенка, аппетит и активность.

Когда физиологическая желтуха переходит в патологическую: тревожные симптомы

Несмотря на то что большинство случаев желтухи у новорожденных носят физиологический характер, родителям необходимо знать признаки, которые могут указывать на патологический процесс. Своевременное обращение к врачу в таких случаях критически важно. Патологическая желтуха требует немедленного вмешательства, так как высокий уровень непрямого билирубина может повредить головной мозг (состояние, известное как ядерная желтуха или билирубиновая энцефалопатия).

Вот список настораживающих симптомов, при появлении которых нужно немедленно связаться с педиатром:

• Желтуха появилась в первые 24 часа жизни или после 7-го дня.
• Уровень билирубина нарастает слишком быстро (более 5 мкмоль/л в час или более 85 мкмоль/л в сутки).
• Желтушность распространяется на ладони и стопы.
• Ребенок становится вялым, сонливым, плохо сосет грудь или бутылочку.
• Наблюдаются изменения в поведении: монотонный пронзительный крик, выгибание спины.
• Стул ребенка становится обесцвеченным (белый, серый), а моча приобретает темный, пивной оттенок.
• Желтуха не проходит после 3-й недели жизни у доношенных детей.

Причинами патологической желтухи могут быть гемолитическая болезнь новорожденных (из-за несовместимости по группе крови или резус-фактору), врожденные инфекции, наследственные заболевания, патологии печени и желчевыводящих путей.

Желтуха грудного вскармливания: особенность, а не болезнь

Отдельно стоит упомянуть так называемую желтуху грудного вскармливания. Это состояние не связано с недостатком молока и не является поводом для прекращения кормления грудью. Наоборот, адекватное и частое прикладывание к груди — лучший способ борьбы с физиологической желтухой, так как молозиво и молоко стимулируют работу кишечника и ускоряют выведение билирубина со стулом.

Желтуха грудного вскармливания (или желтуха от материнского молока) — это затяжная, но доброкачественная форма желтухи, которая может длиться до 12 недель. Она связана с наличием в материнском молоке определенных веществ (например, прегнандиола), которые временно замедляют процесс связывания билирубина в печени ребенка. При этом ребенок хорошо себя чувствует, активно сосет, прибавляет в весе, а его стул и моча имеют нормальный цвет. Уровень общего билирубина при этом может оставаться умеренно повышенным, но не достигает опасных значений. Это состояние не требует лечения и прекращения грудного вскармливания, которое является золотым стандартом питания для младенца.

Методы контроля уровня билирубина: от осмотра до анализа крови

Для оценки степени желтухи и уровня билирубина врачи используют несколько методов, которые дополняют друг друга. Это позволяет получить полную картину и принять верное решение о тактике ведения ребенка.

1. Визуальный осмотр. Первичная оценка проводится при осмотре кожи ребенка при хорошем дневном освещении. Существует правило Крамера: желтуха распространяется сверху вниз. Сначала желтеет лицо, затем туловище, конечности и в последнюю очередь — ладони и стопы. Желтушность стоп всегда свидетельствует о высоком уровне билирубина.
2. Транскутанная билирубинометрия. Это неинвазивный (без прокола кожи) метод скрининга. Специальный прибор (билирубинометр) прикладывается к коже лба или грудины ребенка и измеряет степень желтизны подкожных тканей, выдавая примерное значение уровня билирубина. Этот метод удобен для быстрого контроля динамики, но при высоких показателях требует подтверждения лабораторным анализом.
3. Лабораторный анализ крови. «Золотым стандартом» диагностики является биохимический анализ венозной или капиллярной крови на уровень общего билирубина и его фракций (прямой и непрямой). Только этот метод дает точные цифры, на основании которых принимается решение о необходимости лечения, в частности фототерапии.

Совокупность данных осмотра, скрининга и лабораторных анализов позволяет врачу-неонатологу или педиатру точно оценить состояние ребенка, отличить физиологический процесс от патологии и вовремя начать необходимое лечение, если оно требуется.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных с непрямой гипербилирубинемией», Российское общество неонатологов, 2024.
2. Шабалов Н. П. Неонатология: Учебное пособие: В 2 т. — 6-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — Т. 1. — С. 128–153.
3. Kemper, A. R., Newman, T. B., Slaughter, J. L., et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation // Pediatrics. — 2022. — Vol. 150 (3). — e2022058859.
4. Kliegman, R. M., St. Geme, J. W., Blum, N. J., Shah, S. S., Tasker, R. C., & Wilson, K. M. Nelson Textbook of Pediatrics. — 21st ed. — Elsevier, 2020. — Chapter 121: Jaundice and Hyperbilirubinemia in the Newborn.
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Jaundice in newborn babies under 28 days: Clinical guideline [CG98]. — 2016.