Повышен непрямой билирубин: о чем говорит отклонение показателя от нормы

Когда в результатах биохимического анализа крови вы видите, что повышен непрямой билирубин, это может вызвать беспокойство. Важно понимать, что это не самостоятельное заболевание, а лабораторный признак, который указывает на определенные процессы в организме. Непрямой, или несвязанный, билирубин — это желчный пигмент, образующийся в результате естественного распада эритроцитов (красных кровяных телец). Его повышение чаще всего говорит либо об избыточном разрушении эритроцитов, либо о том, что печень не справляется с его переработкой. Этот показатель является важным диагностическим маркером, который помогает врачу определить направление дальнейшего поиска и выявить первопричину отклонения.

Что такое непрямой билирубин и какова его роль в организме

Чтобы понять значение этого показателя, стоит разобраться в цикле обмена билирубина. Каждый день в организме обновляются клетки крови, и старые эритроциты разрушаются. При их распаде высвобождается гемоглобин, из которого образуется токсичное, нерастворимое в воде вещество — непрямой билирубин. Он не может быть выведен из организма в своем первоначальном виде. Кровь доставляет его в печень, где специальные ферменты «связывают» его с глюкуроновой кислотой. Этот процесс называется конъюгацией. В результате образуется прямой (связанный) билирубин — нетоксичная, водорастворимая форма, которая затем выводится из организма с желчью через кишечник. Сумма прямого и непрямого билирубина составляет общий билирубин. Таким образом, повышение именно непрямой фракции — это сигнал о проблеме, возникшей «до» печени (например, слишком много эритроцитов разрушается) или на уровне самой печени (нарушен процесс захвата или связывания билирубина).

Для лучшего понимания результатов анализа полезно знать референсные значения. Ниже приведена таблица с нормами непрямого билирубина для разных возрастных групп.

Основные причины повышения непрямого билирубина

Изолированное повышение уровня непрямого билирубина обычно указывает на одну из трех основных групп причин. Понимание этих механизмов помогает врачу сузить диагностический поиск и выявить корень проблемы.

• Избыточное образование билирубина (гемолиз). Это состояние, при котором красные кровяные тельца (эритроциты) разрушаются быстрее, чем обычно. Печень просто не успевает перерабатывать весь объем образующегося непрямого билирубина, даже если она полностью здорова. К такому состоянию приводят гемолитические анемии (наследственные или приобретенные), рассасывание крупных гематом (внутренних кровоизлияний), переливание несовместимой крови, а также некоторые инфекционные заболевания, например малярия.
• Нарушение захвата и связывания (конъюгации) в печени. В этом случае проблема заключается в самой печеночной клетке. Она либо не может эффективно «захватить» непрямой билирубин из крови, либо ей не хватает ферментов для его переработки в прямой. Самой частой причиной такого состояния является синдром Жильбера — наследственная особенность обмена веществ, при которой снижена активность печеночного фермента. Это доброкачественное состояние, не требующее лечения. Более редкими и серьезными причинами являются синдром Криглера-Найяра и прием некоторых лекарственных препаратов (например, некоторых антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств).
• Физиологические состояния. Наиболее ярким примером является желтуха новорожденных. У младенцев в первые дни жизни печеночная ферментная система еще незрелая, а также происходит массовый распад фетального (плодового) гемоглобина. Это сочетание факторов приводит к временному и, как правило, безопасному повышению уровня непрямого билирубина. Однако в некоторых случаях показатели могут достигать критических значений, требующих врачебного вмешательства.

Симптомы, сопровождающие высокий уровень непрямого билирубина

Само по себе повышение непрямого билирубина не всегда вызывает заметные симптомы, особенно если отклонение от нормы незначительное, как при синдроме Жильбера. Однако при значительных цифрах или при наличии сопутствующего заболевания клиническая картина становится более выраженной. Важно обращать внимание не только на уровень пигмента, но и на общее самочувствие.

Наиболее характерные проявления, которые могут сопровождать высокий непрямой билирубин, включают:

• Желтушность (иктеричность) кожи и склер. Это самый известный симптом. Непрямой билирубин, накапливаясь в крови, проникает в ткани и окрашивает их в желтый цвет. В первую очередь желтизна становится заметна на белках глаз (склерах), а затем на коже.
• Изменение цвета мочи и кала. При изолированном повышении непрямого билирубина цвет мочи обычно не меняется, так как эта фракция нерастворима в воде и не фильтруется почками. Кал также сохраняет свою обычную окраску. Потемнение мочи и обесцвечивание кала более характерны для проблем с оттоком желчи и повышения прямого билирубина.
• Слабость, утомляемость, головокружение. Эти симптомы часто сопровождают гемолитические анемии, при которых из-за ускоренного распада эритроцитов снижается доставка кислорода к тканям.
• Тяжесть или дискомфорт в левом подреберье. Может возникать из-за увеличения селезенки (спленомегалии), которая активно участвует в утилизации поврежденных эритроцитов при гемолизе.

Чем опасен высокий непрямой билирубин

Опасность высокого уровня непрямого билирубина напрямую связана с его токсичностью, особенно для центральной нервной системы. Будучи жирорастворимым веществом, он способен проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать повреждающее действие на клетки головного мозга. Взрослый организм обладает более мощными защитными механизмами, поэтому для него умеренное повышение непрямого билирубина (например, при синдроме Жильбера) не представляет серьезной угрозы. Опасность в основном связана с основным заболеванием, которое вызвало это повышение.

Особую тревогу вызывает критическое повышение непрямого билирубина у новорожденных. Их гематоэнцефалический барьер еще незрелый и более проницаемый. Накопление пигмента в подкорковых ядрах головного мозга может привести к развитию тяжелого состояния — ядерной желтухи (билирубиновой энцефалопатии), которая грозит необратимыми неврологическими последствиями, такими как детский церебральный паралич, нарушения слуха и задержка развития. Именно поэтому врачи-неонатологи так тщательно контролируют уровень билирубина у младенцев в первые дни жизни.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Получение анализа с повышенным непрямым билирубином — это всегда повод для консультации со специалистом. Не стоит заниматься самодиагностикой или игнорировать этот сигнал. В первую очередь следует обратиться к терапевту или врачу общей практики, который проведет первичный осмотр и, при необходимости, направит к узким специалистам — гастроэнтерологу (для исключения проблем с печенью) или гематологу (при подозрении на заболевания крови).

Существуют ситуации, когда откладывать визит к врачу нельзя. Обязательно обратитесь за медицинской помощью, если повышение билирубина сопровождается следующими симптомами:

• Резкое появление или быстрое нарастание желтушности кожи и глаз.
• Повышение температуры тела без видимых причин.
• Выраженная слабость, головокружение, одышка.
• Боль в животе, особенно в правом или левом подреберье.
• Изменение поведения у новорожденного: вялость, отказ от еды, монотонный крик, судороги.
• Потемнение мочи до цвета пива или обесцвечивание кала.

Своевременное обращение к врачу позволит провести необходимую диагностику, установить точную причину повышения непрямого билирубина и начать адекватное лечение основного заболевания.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — Т. 26(2). — С. 24–42.
2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство / Пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 864 с.
3. Гематология: национальное руководство / под ред. О.А. Рукавицына. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 784 с.
4. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие: В 2 т. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — Т. 1. — 608 с.
5. Harrison's Principles of Internal Medicine / D. L. Kasper, E. Braunwald, A. S. Fauci, et al. — 19th ed. — New York: McGraw-Hill, 2015. — 3000 p.