Расчет и интерпретация альдостерон-ренинового соотношения в диагностике

Расчет и интерпретация альдостерон-ренинового соотношения (АРС) являются ключевым скрининговым тестом в диагностике первичного гиперальдостеронизма — одной из распространенных и при этом потенциально излечимых причин артериальной гипертензии. Этот анализ позволяет оценить, является ли высокое артериальное давление следствием избыточной продукции гормона альдостерона надпочечниками. Понимание принципов этого исследования, правильная подготовка к нему и грамотная трактовка результатов — основа для своевременной и точной постановки диагноза.

Что такое альдостерон-рениновое соотношение и почему его измеряют

Альдостерон-рениновое соотношение — это вычисляемый показатель, который отражает баланс между двумя важными веществами в организме: альдостероном и ренином. Чтобы понять его значение, нужно разобраться в роли каждого из них.

Альдостерон — это гормон, вырабатываемый корой надпочечников. Его основная задача — регулировать водно-солевой обмен. Он заставляет почки задерживать натрий и воду в организме и выводить калий. Когда альдостерона много, объем циркулирующей крови увеличивается, что приводит к повышению артериального давления.

Ренин — это фермент, который производится почками в ответ на снижение кровяного давления или уменьшение кровотока в них. Ренин запускает каскад реакций (ренин-ангиотензин-альдостероновую систему), конечным результатом которого является стимуляция выработки альдостерона. Таким образом, в норме между ренином и альдостероном существует обратная связь: когда ренина много, уровень альдостерона тоже растет. Когда же альдостерон по какой-то причине повышается самостоятельно, выработка ренина подавляется.

Именно на этом принципе и основана диагностика. При первичном гиперальдостеронизме надпочечники производят альдостерон в избытке, независимо от уровня ренина. В результате в крови определяется высокий уровень альдостерона при одновременно низком, подавленном уровне ренина. Расчет альдостерон-ренинового соотношения позволяет выявить этот дисбаланс, который является главным маркером заболевания.

Показания к проведению анализа на АРС

Исследование на альдостерон-рениновое соотношение назначается не всем пациентам с повышенным давлением. Существует ряд четких клинических ситуаций, когда этот анализ наиболее информативен и необходим. Основная цель — выявить пациентов с высокой вероятностью первичного гиперальдостеронизма среди общей массы гипертоников.

Вот основные группы пациентов, которым рекомендуется проведение этого скрининга:

• Пациенты со стойкой артериальной гипертензией, плохо поддающейся лечению (требующей приема трех и более гипотензивных препаратов, включая диуретик).
• Лица с высоким артериальным давлением (выше 150/100 мм рт. ст. при трех последовательных измерениях).
• Пациенты с артериальной гипертензией в сочетании со спонтанной или вызванной приемом диуретиков гипокалиемией (низким уровнем калия в крови).
• Пациенты со случайно выявленным образованием надпочечника (инциденталомой) и артериальной гипертензией.
• Лица с артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ сна.
• Все пациенты с артериальной гипертензией, у которых есть родственники первой линии с диагностированным первичным гиперальдостеронизмом.
• Пациенты с дебютом артериальной гипертензии в молодом возрасте (до 40 лет).

Правила подготовки к исследованию для получения точных результатов

Точность результата анализа на альдостерон-рениновое соотношение напрямую зависит от тщательности подготовки. Множество факторов, от принимаемых лекарств до положения тела, могут исказить показатели, приведя к ложноположительному или ложноотрицательному результату. Поэтому соблюдение всех рекомендаций имеет критическое значение.

Коррекция уровня калия. Перед проведением теста необходимо нормализовать уровень калия в крови, если он понижен. Гипокалиемия сама по себе подавляет секрецию альдостерона, что может замаскировать его избыток и привести к ложноотрицательному результату.

Диета. За несколько дней до анализа рекомендуется придерживаться обычной диеты с нормальным потреблением поваренной соли. Резкое ограничение или избыток соли в пище может существенно повлиять на уровень ренина.

Отмена лекарственных препаратов. Это самый важный и сложный этап подготовки, который должен проводиться строго под контролем лечащего врача. Самостоятельная отмена препаратов недопустима. Многие лекарства, особенно для снижения давления, напрямую влияют на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

Ниже представлена таблица с основными группами препаратов и их влиянием на АРС.

Если полная отмена гипотензивной терапии невозможна из-за высоких рисков, врач может перевести пациента на препараты с минимальным влиянием на АРС (например, альфа-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда).

Условия сдачи анализа. Кровь следует сдавать утром, через 2–4 часа после пробуждения. Перед взятием крови пациент должен находиться в вертикальном положении (сидя или стоя) не менее 2 часов, а непосредственно перед процедурой — посидеть в спокойной обстановке 5–15 минут.

Расчет и интерпретация результатов альдостерон-ренинового соотношения

После получения результатов концентрации альдостерона и ренина в крови производится расчет их соотношения. Формула проста: уровень альдостерона делится на уровень ренина. Однако основная сложность заключается в единицах измерения, которые могут отличаться в разных лабораториях. Это принципиальный момент, так как пороговые значения, указывающие на необходимость дальнейшего обследования, напрямую зависят от используемых единиц.

Обычно в бланке результата лаборатория указывает и концентрацию гормонов, и референсные (нормальные) значения, и само альдостерон-рениновое соотношение, а также пороговое значение для скрининга. Важно оценивать не только само соотношение, но и абсолютные значения каждого из компонентов.

Ниже приведена общая схема интерпретации результатов, которая помогает понять логику диагностики.

Важно понимать, что повышенное альдостерон-рениновое соотношение — это не окончательный диагноз, а лишь результат скринингового теста. Он указывает на высокую вероятность наличия первичного гиперальдостеронизма. Для подтверждения диагноза пациенту необходимо пройти дополнительные, так называемые подтверждающие, функциональные тесты (например, тест с натриевой нагрузкой или супрессивный тест с флудрокортизоном).

Факторы, влияющие на достоверность альдостерон-ренинового соотношения

Помимо приема лекарств, существует ряд других факторов, способных исказить результаты анализа. Их необходимо учитывать при интерпретации и, по возможности, скорректировать на этапе подготовки. Это помогает избежать диагностических ошибок и ненужных дополнительных обследований.

Вот основные из этих факторов:

• Уровень калия: как уже упоминалось, гипокалиемия может ложно снижать уровень альдостерона.
• Потребление соли: избыток соли подавляет ренин, а недостаток — стимулирует, что может исказить АРС в обе стороны.
• Функция почек: при хронической болезни почек уровень ренина может быть изменен, что делает интерпретацию АРС затруднительной.
• Возраст: с возрастом активность ренина в плазме имеет тенденцию к снижению, что может приводить к ложноположительным результатам у пожилых пациентов.
• Положение тела и время суток: уровень ренина и альдостерона зависит от циркадных ритмов и меняется при переходе из горизонтального положения в вертикальное.
• Беременность: во время беременности показатели ренин-ангиотензин-альдостероновой системы физиологически меняются, поэтому стандартный тест на АРС в этот период неинформативен.
• Фаза менструального цикла: у женщин в лютеиновую фазу цикла уровень альдостерона может быть повышен, поэтому исследование предпочтительнее проводить в фолликулярную фазу.

Учет этих нюансов позволяет врачу и пациенту подойти к диагностике максимально ответственно, чтобы получить надежный результат, на основании которого можно будет выстраивать дальнейшую тактику обследования и лечения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Первичный гиперальдостеронизм у взрослых». Разработчик: Российская ассоциация эндокринологов. — Минздрав России, 2021.
2. Funder J.W., Carey R.M., Mantero F. et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J Clin Endocrinol Metab. — 2016. — Vol. 101, No. 5. — P. 1889–1916.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 432 с.
4. Williams Textbook of Endocrinology / eds. S. Melmed, R.J. Auchus, R.J. Koenig, C.J. Rosen. — 14th ed. — Elsevier, 2020.
5. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии // Системные гипертензии. — 2019. — Т. 16, № 1. — С. 7–31.