ЛФК при косолапости у детей: вернуть стопам правильное положение

Врожденная косолапость (эквиноварусная деформация) требует комплексного лечения. Базовый метод — гипсование по Понсети, однако для поддержания достигнутой коррекции и профилактики рецидивов обязательным этапом является лечебная физкультура (ЛФК).

ЛФК восстанавливает объем движений в голеностопном суставе, растягивает укороченные связки, укрепляет мышцы-антагонисты и формирует анатомически правильный стереотип опоры на стопу.

Протокол ЛФК интегрируется во все этапы консервативного лечения, начиная с момента снятия гипса и на протяжении всего периода ношения брейсов.

Основные цели и принципы лечебной гимнастики при коррекции косолапости

Главная цель ЛФК при эквиноварусной деформации — устранение мышечного дисбаланса, восстановление биомеханики суставов и стабилизация результатов гипсования.

Ключевые цели ЛФК при косолапости у детей

Комплекс ЛФК направлен на решение следующих функциональных задач.

• Сохранение достигнутой коррекции стопы: Основной целью лечебной гимнастики является предотвращение возврата деформации после снятия гипсовых повязок. Упражнения помогают мягким тканям адаптироваться к новому анатомическому положению стопы, удерживая ее в корригированном состоянии.
• Восстановление полного объема движений в суставах: После длительной иммобилизации и исходной тугоподвижности суставов стопы и голени необходимо активно разрабатывать их, чтобы вернуть нормальную амплитуду сгибания и разгибания, отведения и приведения, а также пронации и супинации. Это включает восстановление подвижности в голеностопном и подтаранном суставах.
• Укрепление ослабленных мышечных групп: При косолапости наблюдается дисбаланс мышечной силы: мышцы, отвечающие за деформированное положение (например, задняя большеберцовая мышца, ахиллово сухожилие), часто укорочены и гипертрофированы, тогда как их антагонисты (передняя большеберцовая мышца, малоберцовые мышцы), отвечающие за тыльное сгибание и эверсию, ослаблены. ЛФК целенаправленно укрепляет эти ослабленные группы, создавая активную поддержку для правильного положения стопы.
• Растяжение укороченных мышц и связок: Регулярные упражнения на растяжение направлены на увеличение эластичности и длины мягких тканей, которые удерживают стопу в неправильном положении. Это особенно важно для ахиллова сухожилия и связок внутренней части стопы.
• Формирование правильного двигательного стереотипа: Лечебная гимнастика обучает ребенка правильной постановке стопы при стоянии и ходьбе, корректируя компенсаторные движения, которые могли сформироваться до или во время лечения. Это способствует формированию естественной и симметричной походки.
• Улучшение кровообращения и трофики тканей: Активные движения стимулируют приток крови к тканям стопы и голени, улучшая их питание, регенерацию и рост, что важно для общего восстановления и здоровья конечности.
• Развитие проприоцептивной чувствительности: Упражнения способствуют улучшению ощущения положения тела в пространстве, что критически важно для баланса и координации движений, особенно при опоре на стопу.

Фундаментальные принципы проведения лечебной гимнастики

Для обеспечения безопасности и результативности занятий необходимо соблюдать базовые медицинские правила.

• Индивидуальный подход: Программа лечебной физкультуры разрабатывается строго индивидуально для каждого ребенка. Учитываются возраст, степень тяжести деформации, наличие сопутствующих патологий, этап лечения (например, после снятия гипса, во время ношения ортезов) и динамика восстановления.
• Постепенность и последовательность: Нагрузка увеличивается плавно, от простых упражнений к более сложным, от пассивных движений, выполняемых родителем, к активным, выполняемым самим ребенком. Интенсивность и продолжительность занятий наращиваются поэтапно, без форсирования.
• Регулярность и систематичность: Лечебная гимнастика должна проводиться ежедневно, без пропусков. Только систематическое выполнение упражнений обеспечивает постоянное воздействие на мягкие ткани и мышцы, что является залогом стойкой коррекции и предотвращения рецидивов.
• Безболезненность: Все упражнения должны выполняться таким образом, чтобы не причинять ребенку острой боли. Допустимо ощущение легкого натяжения или дискомфорта при растяжении, но не резкая боль, которая может вызвать негативную реакцию у ребенка и сопротивление дальнейшим занятиям.
• Игровой формат: Для детей, особенно младшего возраста, важно превратить лечебную гимнастику в игру. Это повышает мотивацию, снижает стресс и позволяет ребенку активно участвовать в процессе, не воспринимая его как принуждение. Использование игрушек, стишков или песенок может значительно улучшить вовлеченность.
• Активное участие родителей и обучение: Родители являются основными исполнителями программы ЛФК в домашних условиях. Они должны быть тщательно обучены специалистом правильной технике выполнения каждого упражнения, пониманию допустимой амплитуды движений и признакам, требующим внимания.
• Комплексность: Лечебная физкультура не является единственным методом лечения, а интегрируется в комплексную терапию, включающую гипсование по Понсети, ношение ортезов (брейсов), массаж, а при необходимости – физиотерапию и, в редких случаях, хирургическое вмешательство. Все компоненты лечения должны быть скоординированы.
• Постоянный контроль специалиста: Регулярные осмотры у врача-ортопеда или специалиста по ЛФК необходимы для оценки динамики состояния стопы, эффективности упражнений и своевременной коррекции программы. Специалист может выявить ошибки в технике выполнения и дать дополнительные рекомендации.

Этапы применения ЛФК в лечении косолапости: от гипсования до брейсов

Протокол применения лечебной физкультуры жестко привязан к стадиям консервативного лечения по методу Понсети и меняется по мере восстановления функции суставов.

ЛФК на этапе гипсования по методу Понсети

На этапе гипсования по методу Понсети, который является основным методом консервативной коррекции врожденной косолапости, прямые активные упражнения для стопы ограничены из-за фиксации в гипсовой повязке. Тем не менее, лечебная физкультура играет важную подготовительную роль, а также направлена на поддержание общего тонуса и кровообращения. Основная работа начинается между сменами гипса.

• Общеукрепляющие упражнения: Поскольку ребенок находится в гипсе на одной или обеих ногах, важно поддерживать физическую активность остальных частей тела. Рекомендуются упражнения для рук, корпуса, здоровой ноги (если косолапость односторонняя), которые помогают сохранить мышечный тонус и улучшить общее самочувствие.
• Пассивные движения между сменами гипса: В короткие промежутки времени между снятием старого и наложением нового гипса родители, под руководством специалиста, выполняют очень осторожные пассивные движения в стопе. Эти движения направлены на легкое растяжение мягких тканей и поддержание их эластичности, подготавливая стопу к дальнейшей коррекции. Особенно важны легкие движения на тыльное сгибание (подъем стопы к голени) и эверсию (поворот стопы наружу).
• Подготовка к ахиллотомии: В некоторых случаях ЛФК может включать мягкий массаж и пассивное растяжение ахиллова сухожилия для увеличения его эластичности, хотя основное его удлинение достигается путем хирургической ахиллотомии.

ЛФК после снятия гипса и ахиллотомии

Этот этап является одним из самых критических, поскольку именно здесь начинается активная фаза реабилитации и закрепления достигнутых результатов. После снятия последних гипсовых повязок и, при необходимости, проведения минимально инвазивной ахиллотомии, стопа становится доступной для полноценных упражнений. Лечебная физкультура в этот период направлена на восстановление полного объема движений и укрепление мышц, ответственных за правильное положение стопы.

• Восстановление полного объема движений: Немедленное начало пассивных и активных упражнений на растяжение и разработку суставов стопы и голени. Особое внимание уделяется тыльному сгибанию голеностопного сустава и эверсии стопы. Родители ежедневно выполняют мягкие, но настойчивые растягивающие движения, обученные ортопедом или специалистом по ЛФК.
• Растяжение ахиллова сухожилия: После ахиллотомии крайне важно поддерживать достигнутую длину сухожилия. Упражнения на тыльное сгибание стопы проводятся несколько раз в день, чтобы предотвратить его повторное укорочение.
• Укрепление ослабленных мышц: При врожденной косолапости мышцы-антагонисты (например, передняя большеберцовая мышца, малоберцовые мышцы) ослаблены. Целенаправленные упражнения для этих групп начинают внедряться, чтобы помочь ребенку активно удерживать стопу в правильном положении. Это могут быть легкие сопротивления при попытке тыльного сгибания или эверсии.
• Подготовка к ношению брейсов: Упражнения также помогают ребенку привыкнуть к новому положению стопы, что облегчает адаптацию к ношению ортезов.

ЛФК в период ношения брейсов

Ношение брейсов (ортезов по Понсети) — это ключевой этап поддержания коррекции и предотвращения рецидива косолапости. Лечебная физкультура в этот период становится ежедневной рутиной, выполняемой в те моменты, когда ребенок находится без брейсов. Это время используется максимально эффективно для активного вовлечения мышц и суставов.

• Ежедневные упражнения во время перерывов: В периоды, когда ребенок снимает брейсы (обычно для купания или коротких "свободных" периодов), выполняются упражнения. Они включают активные движения стопой во всех направлениях, особенно тыльное сгибание и эверсию. Рекомендуется использовать элементы игровой гимнастики для детей старшего возраста.
• Укрепление мышц, удерживающих стопу: Фокус остается на укреплении передней большеберцовой мышцы (для тыльного сгибания) и малоберцовых мышц (для эверсии). Это может быть ходьба на пятках, ходьба по внешнему краю стопы (под контролем), поднятие мелких предметов пальцами ног.
• Развитие координации и баланса: По мере роста ребенка и освоения ходьбы, ЛФК включает упражнения на равновесие, стояние на одной ноге, ходьбу по неровным поверхностям (трава, песок), прыжки. Это помогает формировать правильный двигательный стереотип и улучшает проприоцептивную чувствительность.
• Растяжение мягких тканей: Регулярные мягкие, но глубокие растяжки ахиллова сухожилия и внутренней части стопы сохраняют достигнутую эластичность и предотвращают укорочение.

ЛФК на заключительном этапе и после отмены брейсов

После полной отмены брейсов, обычно к 4-5 годам, ЛФК переходит в фазу долгосрочной поддержки и интеграции правильных двигательных паттернов в повседневную жизнь ребенка. Цель — обеспечить полноценное функционирование стопы и исключить возможность рецидива.

• Поддержание активности и правильной походки: Рекомендуется продолжать активные игры, включающие движения стопами, прыжки, бег. Родителям важно следить за походкой ребенка, своевременно корректируя любые отклонения.
• Спортивные занятия: Стимулирование участия в подходящих видах спорта, таких как плавание, гимнастика, легкая атлетика, которые способствуют общему физическому развитию и укреплению мышц ног.
• Специальные упражнения для стопы: Регулярное выполнение упражнений, направленных на укрепление мышц свода стопы и голени, таких как ходьба на носочках, пятках, внешнем крае стопы, сжимание мелких предметов пальцами ног.
• Массаж и самомассаж: Может быть полезен регулярный массаж стоп для улучшения кровообращения и поддержания эластичности тканей.

Для наглядности этапы применения лечебной физкультуры при коррекции врожденной косолапости можно представить в виде следующей таблицы:

Последовательное и целеустремленное применение лечебной физкультуры на каждом этапе лечения косолапости является залогом успешной коррекции и формирования функционально полноценной стопы, позволяющей ребенку полноценно развиваться и активно участвовать в жизни.

Подготовительный массаж и мобилизация стопы: как подготовить ногу к упражнениям

Подготовительный массаж и мобилизация обязательны перед каждым сеансом ЛФК для снижения тонуса спазмированных мышц голени и повышения эластичности суставных капсул.

Общие принципы выполнения массажа и мобилизации

Базовые правила массажа и подготовки тканей перед растяжкой.

• Тепло рук: Перед началом массажа руки должны быть теплыми. Холодные руки могут вызвать напряжение и дискомфорт у ребенка.
• Использование массажного средства: Для лучшего скольжения и предотвращения раздражения кожи рекомендуется использовать детское массажное масло или крем, который не вызывает аллергии.
• Комфортная температура в помещении: Ребенок должен чувствовать себя комфортно. Помещение должно быть теплым, без сквозняков.
• Спокойная и доброжелательная обстановка: Важно, чтобы ребенок был спокоен и расслаблен. Разговаривайте с ним ласково, пойте песенки, рассказывайте сказки, чтобы отвлечь его и создать позитивное настроение. Массаж не должен быть принуждением.
• Осторожность и безболезненность: Все движения должны быть мягкими, плавными, без резких нажатий и рывков. Ребенок не должен испытывать острой боли. Допустимо ощущение легкого натяжения, но не более того.
• Постепенное наращивание интенсивности: Начинать следует с легких поглаживающих движений, постепенно увеличивая глубину воздействия.
• Регулярность: Подготовительные процедуры, как и сама ЛФК, должны проводиться ежедневно, желательно несколько раз в день во время перерывов от ношения брейсов.
• Направление движений: Массажные движения по конечности выполняются по направлению к сердцу, что способствует улучшению венозного и лимфатического оттока.

Техники подготовительного массажа стопы и голени

Массаж выполняется в определенной последовательности, затрагивая различные области голени и стопы. Каждая техника имеет свое назначение и способствует подготовке мягких тканей к последующим упражнениям.

Основные приемы массажа, применяемые при косолапости:

1. Поглаживание (2-3 минуты):
   • Начинать следует с легких поглаживающих движений всей ладонью по задней поверхности голени (от подколенной ямки к пятке) и по боковым поверхностям, затем перейти к стопе (тыльная сторона, подошва).
   • Цель: разогреть кожу, расслабить поверхностные слои мышц, подготовить к более глубокому воздействию, улучшить кровообращение.
2. Растирание (3-5 минут):
   • Выполняется подушечками пальцев или основанием ладони круговыми и прямолинейными движениями. Особое внимание уделяется задней и внутренней поверхности голени, а также подошвенной поверхности стопы.
   • Можно использовать спиралевидные движения вокруг голеностопного сустава и вдоль свода стопы.
   • Цель: глубоко разогреть ткани, улучшить микроциркуляцию, повысить эластичность связок и сухожилий, расслабить уплотнения в мышцах.
3. Разминание (3-5 минут):
   • Щипкообразные, сжимающие или спиралевидные движения, захватывающие мышцы голени (икроножную, камбаловидную). На стопе разминание выполняется менее интенсивно, подушечками пальцев.
   • Цель: воздействие на глубокие слои мышц, улучшение их трофики, снятие спазмов и контрактур.
4. Вибрация и легкое поколачивание (1-2 минуты):
   • Легкие, ритмичные поколачивания кончиками пальцев по задней поверхности голени. На стопе можно ограничиться легкой вибрацией.
   • Цель: завершающий этап, стимуляция нервных окончаний, улучшение тонуса мышц-антагонистов, улучшение кровообращения.

Общая продолжительность массажа одной стопы и голени составляет 10-15 минут. Важно следить за реакцией ребенка и при первых признаках дискомфорта уменьшить интенсивность или остановить процедуру.

Техники мобилизации стопы: пассивные движения

Мобилизация, или пассивное растяжение, проводится после массажа, когда ткани уже разогреты и более податливы. Она направлена на увеличение амплитуды движений в суставах и растяжение укороченных связок и сухожилий. Основное внимание уделяется движениям, которые ограничены при косолапости — тыльному сгибанию и эверсии (пронации).

При выполнении мобилизации важно следовать технике и контролировать положение стопы:

1. Растяжение ахиллова сухожилия (тыльное сгибание):
   • Одной рукой фиксируйте голень ребенка чуть выше голеностопного сустава.
   • Другой рукой возьмите стопу так, чтобы большой палец находился на подошве в области пятки, а остальные пальцы обхватывали стопу сверху.
   • Осторожно и медленно сгибайте стопу в тыльном направлении (подтягивайте пальцы стопы к голени).
   • Удерживайте стопу в положении максимального растяжения (без боли!) в течение 10-15 секунд, затем медленно верните в исходное положение. Повторите 5-10 раз.
   • Важно: не допускайте одновременного сгибания стопы внутрь (инверсии). Стопа должна сгибаться строго по оси.
2. Мобилизация подтаранного сустава и растяжение медиальных структур (эверсия/пронация):
   • Одной рукой фиксируйте голень.
   • Другой рукой возьмите стопу, при этом большой палец должен находиться на внутренней стороне стопы, а остальные — на внешней.
   • Осторожно и медленно отводите стопу наружу (эверсия) и поворачивайте ее подошвой наружу (пронация), как бы стараясь "развернуть" ее.
   • Удерживайте стопу в этом положении 10-15 секунд, повторите 5-10 раз.
   • Цель: растяжение связок и мышц внутренней части стопы, которые при косолапости укорочены и тянут стопу внутрь.
3. Комплексная мобилизация стопы:
   • В дополнение к основным движениям можно выполнять круговые движения в голеностопном суставе, а также мягкие пассивные движения пальцами стопы для улучшения их подвижности.

Мобилизация должна быть частью каждого сеанса ЛФК. Крайне важно избегать чрезмерного усилия и рывков, чтобы не травмировать нежные связки и суставы ребенка. Всегда ориентируйтесь на реакцию ребенка – любой плач или сопротивление является сигналом к уменьшению интенсивности.

Комплекс пассивных упражнений для новорожденных и грудничков с косолапостью

Пассивные упражнения — основной метод ЛФК для новорожденных. За счет высокой эластичности связочного аппарата в грудном возрасте, регулярные растяжки эффективно моделируют правильное положение стопы.

Детальный комплекс пассивных упражнений для стопы

Комплекс упражнений направлен на форсированное увеличение амплитуды тыльного сгибания, эверсии (пронации) и отведения стопы.

Перед началом комплекса обязательно проведите подготовительный массаж, как было описано в предыдущем разделе.

Выполняйте каждое упражнение по 5-10 раз, удерживая стопу в растянутом положении 10-15 секунд.

1. Тыльное сгибание стопы и растяжение ахиллова сухожилия

• Цель: Увеличить подвижность голеностопного сустава, растянуть ахиллово сухожилие и заднюю группу мышц голени.
• Техника выполнения:
  1. Усадите ребенка на колени или положите на спину так, чтобы его стопа была легко доступна.
  2. Одной рукой аккуратно фиксируйте голень ребенка чуть выше голеностопного сустава.
  3. Другой рукой обхватите стопу ребенка таким образом, чтобы большой палец находился на подошве в области пятки, а остальные пальцы обхватывали стопу сверху и спереди.
  4. Медленно и плавно сгибайте стопу в тыльном направлении, подтягивая ее к голени. Важно, чтобы это движение было прямым, без поворота стопы внутрь (инверсии). Представьте, что стопа стремится коснуться голени.
  5. Удерживайте стопу в положении максимального растяжения (до появления легкого сопротивления, но без боли!) в течение 10-15 секунд.
  6. Медленно верните стопу в исходное положение.
  7. Повторите 5-10 раз.

2. Эверсия стопы и растяжение медиальных структур

• Цель: Растянуть связки и мышцы внутренней поверхности стопы (например, задняя большеберцовая мышца), которые удерживают стопу в положении инверсии и супинации, а также увеличить подвижность подтаранного сустава.
• Техника выполнения:
  1. Фиксируйте голень ребенка одной рукой, как и в предыдущем упражнении.
  2. Другой рукой возьмите стопу, при этом ваш большой палец располагается на внутренней поверхности стопы (в области медиальной лодыжки и свода), а остальные пальцы — на внешней стороне.
  3. Медленно и осторожно отводите стопу наружу (эверсия) и поворачивайте ее подошвой наружу (пронация), как бы пытаясь "развернуть" стопу изнутри наружу.
  4. Удерживайте стопу в максимально достижимом положении натяжения (без боли!) в течение 10-15 секунд.
  5. Медленно верните стопу в исходное положение.
  6. Повторите 5-10 раз.

3. Отведение стопы

• Цель: Увеличить подвижность стопы в плоскости отведения, растягивая укороченные медиальные связки и мышцы. Часто комбинируется с эверсией.
• Техника выполнения:
  1. Фиксируйте голень ребенка.
  2. Вторую руку расположите так, чтобы большой палец был на внутренней части стопы, а остальные — на внешней.
  3. Плавно смещайте переднюю часть стопы наружу относительно задней части стопы и голени, как будто вы пытаетесь "распрямить" стопу по горизонтали.
  4. Удерживайте достигнутое положение 10-15 секунд.
  5. Медленно верните в исходное положение.
  6. Повторите 5-10 раз.

4. Круговые движения в голеностопном суставе

• Цель: Восстановление общего объема движений в голеностопном суставе, улучшение кровообращения.
• Техника выполнения:
  1. Фиксируйте голень.
  2. Возьмите стопу ребенка и очень плавно, без избыточного давления, совершайте круговые движения по часовой и против часовой стрелки.
  3. Выполните по 5-7 круговых движений в каждую сторону.

5. Мобилизация пальцев стопы

• Цель: Улучшение подвижности мелких суставов пальцев, стимуляция нервных окончаний.
• Техника выполнения:
  1. Осторожно сгибайте и разгибайте каждый палец стопы по отдельности, а затем все пальцы вместе.
  2. Нежно массируйте подушечки пальцев.

Рекомендации по организации занятий и контролю

Успех пассивной лечебной физкультуры в значительной степени зависит от правильной организации процесса, наблюдательности родителей и постоянного взаимодействия со специалистом.

График и частота выполнения

Пассивные упражнения должны стать неотъемлемой частью ежедневного ухода за ребенком.

• Период ношения ортезов: Выполняйте комплекс 3-4 раза в день во время перерывов, когда ребенок находится без ортезов (например, во время купания, смены подгузника, перед сном). Общая продолжительность каждого сеанса на одну стопу, включая массаж, должна составлять 10-15 минут.
• После отмены ортезов: Даже после завершения этапа ношения ортезов, рекомендуется продолжать выполнять пассивные растяжки 1-2 раза в день, особенно на ночь, чтобы поддержать эластичность мягких тканей и предотвратить укорочение ахиллова сухожилия.

Признаки, требующие внимания

Во время выполнения упражнений важно внимательно наблюдать за реакцией ребенка и состоянием стопы. Определенные признаки могут указывать на необходимость консультации с врачом-ортопедом или специалистом по ЛФК:

• Острая или постоянная боль: Если ребенок постоянно плачет или сопротивляется упражнениям, это может быть признаком того, что движения выполняются слишком интенсивно или вызывают боль. Немедленно уменьшите интенсивность или прекратите упражнение.
• Покраснение или отечность стопы: Эти признаки могут указывать на избыточное давление или травму.
• Уменьшение амплитуды движений: Если со временем вы замечаете, что стопа становится менее подвижной, или возвращаются признаки деформации (рецидив), это требует немедленного обращения к специалисту.
• Изменения на коже: Любые высыпания, потертости или язвочки на коже стопы требуют внимания и могут быть связаны с неправильной техникой выполнения упражнений или раздражением.

Игровая гимнастика и активные упражнения для детей от года и старше

После года приоритет отдается активной лечебной гимнастике. Самостоятельное выполнение движений ребенком укрепляет мышцы-антагонисты и закрепляет правильный стереотип ходьбы.

Комплекс активных упражнений для детей от 1 до 3 лет

Для малышей этого возраста основной упор делается на упражнения, направленные на развитие координации движений, укрепление мышц стопы и голени, а также на формирование правильной походки. Занятия проводятся в форме игры, чтобы поддерживать интерес ребенка.

Представленный ниже комплекс упражнений следует выполнять ежедневно, повторяя каждое упражнение 5-10 раз, если не указано иное:

• Ходьба на пяточках: Предложите ребенку "походить как медвежонок", опираясь только на пятки. Это упражнение укрепляет переднюю большеберцовую мышцу, отвечающую за тыльное сгибание стопы.
• Ходьба по внешнему краю стопы: Предложите ребенку шагать, опираясь только на внешние края стоп (как будто он расправляет стопу наружу). Это способствует укреплению малоберцовых мышц, выполняющих выворот стопы. Следите, чтобы не было чрезмерного заваливания внутрь.
• Подъем мелких предметов пальцами ног: Разбросайте на полу небольшие игрушки, карандаши или шарики и предложите ребенку собирать их пальцами ног и складывать в корзинку. Укрепляет мелкие мышцы стопы и развивает ловкость.
• "Гусеница" или "Червячок": Сидя на полу, попросите ребенка двигать стопами вперед, "подтягивая" пальцы и пятки по очереди, как гусеница. Укрепляет продольный свод стопы.
• Перекаты с пятки на носок: Стоя, ребенок перекатывается с пятки на носок и обратно. Развивает подвижность в голеностопном суставе и укрепляет мышцы голени.
• Качание на мяче: Ребенок сидит на гимнастическом мяче, стопы стоят на полу. Попросите его поочередно поднимать носки, затем пятки. Стимулирует работу мышц голеностопа.
• Ходьба по неровной поверхности: Имитация ходьбы по песку, траве, камешкам. Можно использовать специальный массажный коврик или просто менять поверхности в доме (ковер, гладкий пол). Улучшает проприоцептивную чувствительность и укрепляет мышцы стопы.
• "Велосипед" лежа: Лежа на спине, ребенок имитирует движения ногами, как при езде на велосипеде. Это общеукрепляющее упражнение для мышц ног.

Комплекс активных упражнений для детей от 3 лет и старше

Для детей дошкольного и младшего школьного возраста упражнения становятся более сложными, включают элементы спортивных игр и направлены на дальнейшее развитие координации, укрепление мышц и формирование правильных двигательных навыков, которые будут полезны в спорте и повседневной жизни.

Рекомендуется выполнять эти упражнения ежедневно, стремясь к 10-15 повторениям каждого или выполняя их в течение 30-60 секунд:

• Приседания с подъемом на носки: Ребенок приседает, затем встает, поднимаясь на носки и максимально вытягивая стопу. Укрепляет икроножные мышцы и мышцы стопы.
• Прыжки: Прыжки на двух ногах, на одной ноге, прыжки через скакалку (под контролем), прыжки с продвижением вперед. Отлично развивает координацию, силу и выносливость мышц ног.
• Ходьба по линии или канату: Начертите линию на полу или используйте толстый канат. Предложите ребенку пройти по нему, ставя стопы точно на линию. Улучшает равновесие и координацию.
• Ходьба "елочкой" и "лесенкой": Ходьба боком, приставляя пятку к носку (елочка), или имитация подъема по лестнице, высоко поднимая колени (лесенка). Развивает разные группы мышц ног.
• "Самолет": Ребенок стоит на одной ноге, руки разведены в стороны, вторая нога отведена назад. Удерживает равновесие. Затем меняет ноги. Развивает баланс и укрепляет мышцы-стабилизаторы.
• Перекатывание мяча стопой: Сидя на стуле, ребенок перекатывает небольшой мяч (теннисный или массажный) подошвой стопы. Укрепляет мышцы свода стопы, улучшает кровообращение.
• Элементы спортивных игр: Футбол (легкое пинание мяча), баскетбол (броски и легкие пробежки), гимнастические упражнения (мостик, стойка на лопатках) — все это вносит разнообразие и способствует общему физическому развитию.
• Растяжка ахиллова сухожилия у стены: Ребенок стоит лицом к стене, упираясь в нее руками. Одну ногу ставит назад, сохраняя пятку на полу, и медленно наклоняется к стене, растягивая заднюю поверхность голени. Затем меняет ноги. Это более активная форма растяжки.

Целевое укрепление мышц: какие мышечные группы важны для удержания стопы

Формирование сильного мышечного корсета голени необходимо для самостоятельного удержания стопы в анатомически правильной позиции.

Мышечный дисбаланс при косолапости: ключ к пониманию

При эквиноварусной деформации структуры задней и внутренней поверхности голени (ахиллово сухожилие, задняя большеберцовая мышца) спазмированы. Их антагонисты — малоберцовые и передняя большеберцовая мышцы — находятся в состоянии гипотонуса.

Для эффективного лечения необходимо не только растянуть укороченные структуры, но и целенаправленно укрепить ослабленные мышцы, которые будут активно удерживать стопу в корригированном положении. Это создает мощный внутренний "корректирующий механизм" в самой стопе ребенка.

Ключевые мышечные группы для активного удержания стопы

Целевые мышечные группы для тренировки и укрепления:

• Передняя большеберцовая мышца (Musculus tibialis anterior): Это основная мышца, отвечающая за тыльное сгибание стопы (подъем носка вверх) и ее инверсию (поворот стопы внутрь). При косолапости она часто бывает ослаблена. Укрепление этой мышцы критически важно для предотвращения эквинусной деформации (подошвенного сгибания) и улучшения способности ребенка ставить стопу на пятку при ходьбе.
• Малоберцовые мышцы (Musculi peronei, или малоберцовые мышцы — длинная и короткая): Эти мышцы расположены на латеральной (наружной) стороне голени и отвечают за эверсию стопы (отведение стопы наружу и ее пронацию – поворот подошвы наружу). Они являются антагонистами укороченных медиальных мышц при косолапости. Их укрепление необходимо для противодействия варусной деформации (повороту стопы внутрь) и для формирования правильного положения стопы в пространстве.
• Короткие мышцы стопы (intrinsici pedis): К ним относятся мелкие мышцы, расположенные непосредственно в стопе, которые участвуют в формировании и поддержании сводов стопы, а также в движении пальцев. Их укрепление важно для развития амортизационной функции стопы и формирования правильного двигательного стереотипа.

Примеры упражнений для укрепления целевых мышечных групп

Ниже представлены конкретные упражнения, которые помогут укрепить ключевые мышечные группы, ответственные за правильное положение стопы. Выполнять их следует после предварительного массажа и пассивной мобилизации, согласно рекомендациям специалиста по ЛФК и с учетом возраста ребенка.

Для передней большеберцовой мышцы (тыльное сгибание):

• Подъем носков: Ребенок сидит на полу или стуле, пятки прижаты к полу. Просите его максимально поднять носки вверх, не отрывая пяток. Можно предложить "рисовать" в воздухе носками буквы или цифры.
• Ходьба на пятках: Предложите ребенку "походить как медвежонок", опираясь только на пятки. Следите, чтобы колени были слегка согнуты, а движения выполнялись контролируемо.
• Подъем стопы с сопротивлением: Сидя, попросите ребенка поднять носок вверх, а вы легонько надавливаете на стопу сверху, создавая сопротивление. Для старших детей можно использовать эластичную ленту, привязанную к носку и закрепленную к опоре.
• Качание на гимнастическом мяче: Ребенок сидит на фитболе, стопы стоят на полу. Попросите его поочередно поднимать носки, затем пятки, удерживая равновесие.

Для малоберцовых мышц (эверсия стопы):

• Отведение стопы наружу с сопротивлением: Ребенок сидит. Одной рукой фиксируйте голень, другой рукой возьмите стопу и попросите ребенка повернуть стопу наружу, а вы создавайте легкое сопротивление, надавливая на внутренний край стопы.
• Ходьба по внешнему краю стопы: Предложите ребенку шагать, опираясь только на внешние края стоп, как будто он "расправляет" стопу. Упражнение выполнять под контролем, чтобы избежать избыточного заваливания.
• "Рыбка" стопами: Ребенок лежит на спине. Попросите его совершать стопами движения, напоминающие хвост рыбки, отводя их максимально наружу и затем возвращая в исходное положение.
• Удержание предмета стопами: Ребенок сидит, ноги вытянуты. Между стопами (у их внешних краев) зажат небольшой мягкий мяч или подушечка. Задача — удерживать предмет, не давая ему упасть, слегка надавливая внешними краями стоп.

Для мышц свода стопы и мелких мышц стопы:

• Подбирание мелких предметов пальцами ног: Разбросайте на полу небольшие игрушки, пуговицы или шарики. Предложите ребенку собирать их пальцами ног и складывать в корзинку. Это отлично развивает мелкую моторику стопы и укрепляет мышцы свода.
• "Гусеница" или "Червячок": Сидя на полу, попросите ребенка двигать стопами вперед, "подтягивая" пальцы и пятки по очереди, как гусеница.
• Перекатывание мяча стопой: Ребенок сидит на стуле, поставив стопу на небольшой мяч (теннисный или массажный). Мяч перекатывается по всей подошвенной поверхности стопы. Это не только укрепляет мышцы, но и обеспечивает массажный эффект.
• Ходьба по неровным поверхностям: Использование специальных массажных ковриков с рельефной поверхностью, ходьба босиком по траве, песку, мелким камушкам. Стимулирует рецепторы стопы и укрепляет ее мелкие мышцы.

Интеграция ЛФК в повседневную жизнь ребенка: практические советы родителям

Интеграция элементов лечебной физкультуры в бытовые активности позволяет непрерывно тренировать мышечный аппарат и стабилизировать стопу вне профильных занятий.

Практические методы интеграции лечебной физкультуры

Чтобы лечебная физкультура стала неотъемлемой частью жизни ребенка, родителям необходимо проявить творческий подход и использовать различные стратегии. Ниже представлены конкретные рекомендации по включению упражнений в повседневные ситуации.

Игры и активные занятия на улице и дома

Игровой формат является наиболее эффективным способом вовлечения детей в ЛФК. Превратите обычные игры в полезные упражнения:

• Ходьба по неровным поверхностям: Во время прогулок поощряйте ребенка ходить босиком по траве, песку, мелкой гальке (если это безопасно). Это естественным образом стимулирует рецепторы стопы и укрепляет мышцы.
• Прыжки и бег: Включайте в активные игры прыжки (на двух ногах, на одной, с продвижением вперед), бег. Это отлично развивает силу и выносливость мышц ног и стоп.
• "Собиратель сокровищ": Разбросайте на полу мелкие игрушки, пуговицы, карандаши и предложите ребенку собирать их пальцами ног, складывая в корзинку. Это эффективно укрепляет мелкие мышцы стопы и развивает ее ловкость.
• "Медвежонок" и "Уточка": Предложите ребенку ходить на пятках ("медвежонок") и по внешнему краю стопы ("уточка"). Следите за тем, чтобы движения были контролируемыми и без излишнего заваливания. Эти упражнения целенаправленно укрепляют переднюю большеберцовую и малоберцовые мышцы.
• Ходьба по линии: Начертите линию на полу или используйте толстый канат и попросите ребенка пройти по нему, ставя стопы точно на линию. Это улучшает равновесие и координацию.
• "Гусеница" стопами: Сидя на полу, попросите ребенка двигать стопами вперед, "подтягивая" пальцы и пятки по очереди, как гусеница. Укрепляет продольный свод стопы.

Включение упражнений в ежедневные рутины

Некоторые упражнения легко интегрируются в привычный распорядок дня ребенка, не требуя выделения специального времени:

• Утренние и вечерние растяжки: После пробуждения или перед сном, когда мышцы ребенка расслаблены, можно выполнить несколько мягких пассивных или активных растяжек стопы, особенно тыльного сгибания и эверсии.
• Во время купания: В теплой воде мышцы расслаблены, что создает благоприятные условия для легкого массажа стоп и пассивных движений.
• Во время просмотра мультфильмов или чтения: Ребенок может сидеть на полу, перекатывая небольшой мяч (теннисный или массажный) подошвой стопы. Это незаметно укрепляет мышцы свода и улучшает кровообращение.
• Помощь по дому: Просите ребенка помочь дотянуться до верхних полок, стоя на носочках, или перенести легкие предметы, балансируя на пятках.
• Использование лестниц: Поощряйте ребенка подниматься и спускаться по лестницам, контролируя правильную постановку стопы на каждую ступеньку.

Важность правильной обуви и ходьбы босиком

Подбор обуви и стимулирование ходьбы босиком также являются важными элементами интеграции ЛФК:

• Подходящая обувь: Ребенок всегда должен носить комфортную, правильно подобранную по размеру ортопедическую или физиологичную обувь, которая обеспечивает адекватную поддержку и не стесняет естественных движений стопы. Регулярно проверяйте, не стала ли обувь мала.
• Ходьба босиком: В домашних условиях, а также на безопасных природных поверхностях (трава, песок), поощряйте ребенка ходить босиком. Это естественным образом укрепляет мелкие мышцы стопы, стимулирует нервные окончания и способствует формированию здорового свода.
• Массажные коврики: Использование специальных массажных ковриков с различной рельефной поверхностью дома является отличным способом стимуляции стоп и укрепления их мышц во время игры.

Выбор спортивных секций и хобби

По мере роста ребенка, после консультации с врачом-ортопедом, можно подобрать виды спорта, которые будут способствовать дальнейшему развитию и укреплению стопы:

• Плавание: Отличный вид спорта, который гармонично развивает все группы мышц, включая мышцы голени и стопы, без осевой нагрузки.
• Гимнастика и танцы: Способствуют развитию гибкости, координации, укреплению мышц и формированию красивой осанки, включая работу стоп.
• Легкая атлетика: Бег, прыжки, упражнения с мячом (при условии правильной техники) могут быть полезны для укрепления мышц ног.

Создание стимулирующей домашней среды

Домашняя обстановка может стать отличной площадкой для постоянной, ненавязчивой лечебной физкультуры:

• Разместите в комнате ребенка массажные коврики, небольшие гимнастические мячи, шведскую стенку.
• Используйте лестницы, если они есть в доме, для тренировки ходьбы.
• Организуйте "полосы препятствий" из подушек, игрушек, чтобы ребенок перешагивал, перепрыгивал, обходил их.

Идеи для интеграции ЛФК в различные повседневные ситуации

Представленная ниже таблица предлагает конкретные примеры того, как рутинные действия и игры можно превратить в эффективные упражнения лечебной физкультуры.

Контроль техники выполнения упражнений и динамики лечения

Объективная оценка динамики восстановления и контроль техники выполнения упражнений предотвращают травматизацию тканей и минимизируют риск рецидивов.

Роль родителей в ежедневном контроле

Родители являются основными исполнителями программы лечебной физкультуры в домашних условиях и, следовательно, играют ключевую роль в ежедневном контроле. Их внимательность и наблюдательность помогают отслеживать реакцию ребенка на упражнения, правильность их выполнения и общее состояние стопы между визитами к специалисту.

Наблюдение за техникой выполнения упражнений

Крайне важно, чтобы родители строго следовали инструкциям, полученным от ортопеда или специалиста по ЛФК. Любое отклонение от рекомендованной техники может снизить эффективность упражнений или даже вызвать нежелательные эффекты.

Особое внимание следует уделять следующим аспектам:

• Правильность положения стопы: Убедитесь, что стопа движется в заданном направлении (например, при тыльном сгибании – строго вверх, без поворота внутрь), а голень зафиксирована. Неправильная фиксация голени может привести к нежелательным нагрузкам на коленный или тазобедренный сустав.
• Размах движений: Достигается ли рекомендованный размах без чрезмерного усилия? Он должен быть максимальным, но без возникновения острой боли для ребенка, лишь с ощущением легкого натяжения.
• Плавность и медленность: Движения должны быть медленными и плавными, без рывков. Резкие движения могут травмировать нежные связки и суставы ребенка, вызывая защитное напряжение мышц.
• Создание сопротивления (при активных упражнениях): Если упражнение предполагает сопротивление (например, при укреплении мышц), убедитесь, что оно адекватно – достаточно для стимуляции мышц, но не настолько сильно, чтобы вызвать боль или перенапряжение. Сопротивление должно быть регулируемым.

Оценка реакции ребенка

Ребенок не всегда может словесно выразить неудобство, поэтому родители должны внимательно наблюдать за его невербальными сигналами. Понимание этих сигналов позволяет своевременно адаптировать процесс ЛФК.

Основные показатели реакции ребенка:

• Болевые ощущения: Плач, гримасы, отдергивание ноги, напряжение тела, скованность движений – все это может указывать на боль. При появлении таких признаков следует немедленно уменьшить напряженность упражнения или прекратить его.
• Настроение и вовлеченность: Позитивное отношение ребенка к лечебной физкультуре – залог успеха. Если он постоянно сопротивляется, становится капризным, возможно, стоит изменить игровой вид, выбрать другое время для занятий или проконсультироваться со специалистом.
• Усталость: Чрезмерная усталость может снизить эффективность упражнений и вызвать негативную реакцию. Занятия должны быть дозированы по времени и энергии ребенка.

Отслеживание общего состояния стопы и походки

Регулярный осмотр стопы и наблюдение за двигательной активностью ребенка позволяют выявить ранние признаки повторного появления или других проблем. Это часть ежедневной заботы о ребенке.

Что следует отслеживать:

• Состояние кожи: Осматривайте стопу на предмет покраснений, потертостей, отеков, пузырей или других раздражений, особенно в местах контакта с ортезами или после напряженных упражнений. Любые изменения могут указывать на неправильную фиксацию или реакцию на процедуры.
• Подвижность суставов: Отслеживайте, увеличивается ли размах движений стопы со временем, не появляется ли вновь тугоподвижность в голеностопном или подтаранном суставах, особенно при тыльном сгибании и отведении стопы кнаружи.
• Положение стопы в покое и при нагрузке: Обращайте внимание, не возвращается ли стопа в деформированное положение (эквинус, варус), когда ребенок спокоен, сидит, стоит или лежит.
• Походка: С момента начала ходьбы ребенка регулярно наблюдайте за его походкой. Оценивайте симметричность, правильность постановки стопы (начинает ли с пятки), отсутствие хромоты, заваливания стопы внутрь или наружу, равномерность распределения веса. Для более объективной оценки можно снимать короткие видеоролики для последующего анализа со специалистом.
• Износ обуви: Неравномерный или асимметричный износ подошвы обуви может быть показателем неправильной походки, нарушения биомеханики стопы или возвращения деформации.

Значение профессионального контроля

Оценку динамики амплитуды движений и необходимость корректировки протокола ЛФК осуществляет исключительно врач-ортопед.

Регулярные плановые осмотры

После окончания этапа гипсования по методу Понсети и начала активной лечебной физкультуры, а также на протяжении всего периода ношения брейсов, необходимы регулярные визиты к ортопеду и/или специалисту по восстановлению. Частота осмотров определяется тяжестью случая, возрастом ребенка и этапом лечения, но обычно составляет от одного раза в несколько недель (на начальных этапах) до одного раза в несколько месяцев (на поддерживающем этапе).

Во время плановых осмотров специалист выполняет следующие действия:

• Проводит тщательный осмотр стопы, оценивает ее форму и подвижность в различных плоскостях.
• Измеряет размах движений в голеностопном и подтаранном суставах с помощью гониометра, особенно углы тыльного сгибания и отведения стопы кнаружи.
• Оценивает мышечное напряжение и силу основных мышечных групп голени и стопы.
• Наблюдает за походкой ребенка, анализируя кинематику движений и распределение нагрузки (если ребенок уже ходит).
• Анализирует фотографии или видео, сделанные родителями, для оценки динамики в интервалах между визитами.
• Изменяет режим ношения брейсов и адаптирует программу лечебной физкультуры в соответствии с достигнутыми результатами и текущим состоянием.
• Отвечает на вопросы родителей, развеивает их опасения и дает дополнительные, индивидуализированные рекомендации.

Оценка динамики исправления

Специалист оценивает динамику исправления стопы по ряду объективных и субъективных показателей. Это включает не только визуальный осмотр, но и работоспособные тесты, направленные на выявление скрытых проблем.

Основные критерии оценки динамики:

• Увеличение угла тыльного сгибания: Этот показатель является ключевым для оценки успешности растяжения ахиллова сухожилия. Нормально исправленная стопа должна достигать не менее 15-20 градусов тыльного сгибания выше нейтрального положения (когда стопа перпендикулярна голени).
• Увеличение отведения стопы кнаружи: Этот параметр указывает на исправление варусной деформации и способность стопы поворачиваться наружу.
• Формирование свода стопы: Специалист отслеживает появление и развитие продольного свода стопы, который играет амортизирующую роль.
• Устойчивость стопы в брейсах: Отсутствие выскальзывания стопы из брейсов или участков чрезмерного давления на кожу указывает на правильный подбор и ношение ортезов.
• Улучшение согласованности движений и равновесия: Способность ребенка уверенно стоять, ходить, бегать и выполнять более сложные движения без потери равновесия.
• Симметричность движений: Одинаковый размах и сила в обеих стопах (при двусторонней косолапости) или отсутствие компенсаторных движений на здоровой ноге.

Изменение программы ЛФК

На основании объективных данных, полученных в ходе осмотра и оценки динамики, специалист вносит необходимые изменения в программу ЛФК. Это гибкий процесс, адаптирующийся к индивидуальному прогрессу ребенка.

Возможные изменения программы:

• Изменение напряженности или продолжительности упражнений, чтобы адекватно реагировать на изменения в эластичности тканей и силе мышц.
• Введение новых, более сложных упражнений, направленных на дальнейшее укрепление целевых мышечных групп и развитие работоспособных навыков.
• Сосредоточение на определенных мышечных группах, которые показывают недостаточный прогресс или, наоборот, требуют дополнительного внимания.
• Рекомендации по дополнительным методам восстановления, таким как массаж, физиотерапия, ортопедические стельки.
• Изменение режима ношения ортезов, если это необходимо для дальнейшего исправления или поддержания достигнутых результатов.

Признаки, требующие немедленного обращения к специалисту

Существуют определенные "тревожные признаки", которые должны насторожить родителей и стать поводом для немедленной консультации с ортопедом или специалистом по ЛФК, не дожидаясь планового осмотра. Своевременное реагирование на эти признаки может предотвратить серьезные осложнения или повторное появление деформации.

К таким признакам относятся:

• Появление или усиление боли: Постоянный плач ребенка, хромота, отказ от нагрузки на стопу, особенно если ранее боль не наблюдалась или была менее выражена. Боль может указывать на травму, воспаление или чрезмерное давление.
• Уменьшение достигнутого размаха движений: Если стопа вновь становится тугоподвижной, особенно в направлении тыльного сгибания или отведения стопы кнаружи, или если вы заметите возвращение деформации (например, стопа снова "заворачивается" внутрь). Это может быть признаком повторного появления или недостаточной эффективности текущей программы.
• Покраснение, отечность, язвочки или натертости на коже стопы: Особенно в местах контакта с ортезами или после упражнений. Это может указывать на неправильное ношение брейсов, их неподходящий размер, чрезмерное давление или инфекцию.
• Изменение походки: Внезапное появление хромоты, неравномерная постановка стоп, усиление заваливания стопы внутрь или наружу, ухудшение равновесия или согласованности движений.
• Высокая температура тела без видимых причин: Хотя редко связана напрямую с лечебной физкультурой, может быть признаком общего воспалительного процесса, который требует медицинского обследования.
• Любое другое беспокойство ребенка, связанное со стопой: Если ребенок постоянно теребит стопу, пытается снять брейсы, испытывает неудобство, которое не удается устранить изменением техники или режима ЛФК.

Ведение дневника наблюдений и фотографирование

Для родителей может быть очень полезным ведение дневника наблюдений и регулярное фотографирование стоп ребенка. Эти простые средства значительно облегчают контроль техники выполнения ЛФК и отслеживание динамики лечения, а также предоставляют ценную и объективную информацию для специалистов на плановых осмотрах.

Дневник наблюдений

В дневнике можно фиксировать следующую информацию:

• Дату и время занятий: Отмечайте, когда и сколько времени проводилась лечебная физкультура.
• Выполненные упражнения: Перечень конкретных упражнений и количество повторений, а также их продолжительность.
• Реакция ребенка: Отмечайте настроение ребенка, наличие плача, сопротивления или неудобства, а также степень вовлеченности в игровой процесс.
• Ощущения родителей: Ваши наблюдения по поводу податливости стопы, ощущения натяжения при растяжках, изменения в мышечном напряжении.
• Особые события: Любые изменения в состоянии стопы (покраснения, отеки, новые потертости), даты смены гипса или брейсов, визиты к врачу.
• Прогресс: Попытки ребенка самостоятельно выполнять движения, улучшение согласованности движений, новые двигательные навыки.

Такой дневник помогает систематизировать информацию, выявить закономерности в реакции ребенка на ЛФК и подготовить конкретные вопросы для специалиста, делая консультации более результативными.

Фотографирование

Регулярные фотографии стоп ребенка (желательно в одном и том же ракурсе, при одинаковом освещении, например, раз в месяц) – это объективный и наглядный способ отслеживания динамики.

Рекомендуемые ракурсы для фотографирования:

• Вид сзади: Помогает оценить положение пятки (варус/вальгус) и состояние ахиллова сухожилия.
• Вид сверху: Позволяет оценить приведение переднего отдела стопы и общую форму.
• Вид сбоку (внутренний и внешний): Оценка продольного свода стопы и степени тыльного сгибания.
• Вид спереди: Общая оценка формы стопы и положения пальцев.

Фотографии являются мощным средством для наглядного представления прогресса, который не всегда очевиден в повседневных занятиях, и позволяют ортопеду получить полную картину развития стопы ребенка в динамике, а также принять аргументированные решения о дальнейшем подходе лечения.

Контроль техники выполнения упражнений и динамики лечения – это активный, непрерывный процесс, требующий внимательности, ответственности и тесного взаимодействия родителей с медицинскими специалистами. Такой подход обеспечивает максимальную эффективность лечебной физкультуры, сводит к минимуму риски и является залогом успешного формирования здоровой и работоспособной стопы у ребенка с косолапостью, позволяя ему полноценно развиваться и активно участвовать в жизни.

Список литературы

1. Врожденная косолапость: клинические рекомендации / Ассоциация травматологов-ортопедов России, Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. — М., 2021. — 51 с.
2. Детская ортопедия: национальное руководство / под ред. Л.Н. Афонина, Э.А. Баширова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 800 с.
3. Ponseti I.V. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment. — New York: Oxford University Press, 1996. — 132 p.
4. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics / Editor John A. Herring. — 6th ed. — Philadelphia: Saunders, 2019. — Vol. 1-3.
5. Campbell S.K., Palisano R.J., Orlin M.N. (Eds.). Physical Therapy for Children. — 5th ed. — Philadelphia: Saunders, 2017. — 1008 p.