Особые формы риносинусита: грибковый, при муковисцидозе и другие случаи

Риносинусит – воспаление слизистой носа и околоносовых пазух – обычно вызывается вирусами или бактериями. Но существуют особые формы, требующие принципиально иного подхода. Они развиваются на фоне специфических состояний: грибковых инфекций, генетических заболеваний или иммунных нарушений. Понимание их особенностей критически важно – неправильное лечение может усугубить проблему. Знание этих форм помогает вовремя заподозрить нестандартную ситуацию и обратиться к нужному специалисту.

Грибковый риносинусит: невидимая угроза

Грибковый риносинусит возникает, когда грибы (чаще Aspergillus или Mucor) колонизируют пазухи. В отличие от бактериального воспаления, он часто развивается медленно и может долго оставаться незамеченным. Существует два основных типа:

• Инвазивный (острый или хронический): Грибы прорастают в ткани, сосуды и кости. Особо опасен для людей с ослабленным иммунитетом (после химиотерапии, при диабете). Может быстро прогрессировать, угрожая зрению и даже жизни.
• Неинвазивный (грибковый шар или аллергический грибковый риносинусит - АГРС): Грибы растут в полости пазухи, не проникая в ткани. Аллергический грибковый риносинусит связан с выраженной аллергической реакцией на грибковые антигены, часто приводит к образованию плотных, "каучуковых" полипов и вязкого секрета с характерным запахом.

Ключевая особенность – одностороннее поражение пазух. Насторожить должны густые, творожистые или крошковидные выделения, длительная заложенность носа с одной стороны, боль в области верхней челюсти или лба, не поддающаяся стандартной терапии, а при инвазивных формах – лихорадка или изменения кожи лица.

Риносинусит при муковисцидозе: хроническая проблема

Муковисцидоз (кистозный фиброз) – тяжелое наследственное заболевание, при котором нарушается работа желез внешней секреции. Слизь во всех органах, включая дыхательные пути, становится чрезвычайно густой и вязкой. В пазухах это приводит к:

• Хронической обструкции (закупорке) соустий пазух.
• Постоянному застою секрета.
• Созданию идеальной среды для бактерий (особенно Pseudomonas aeruginosa) и грибов.
• Агрессивному воспалению и быстрому образованию плотных полипов, часто заполняющих всю полость носа.

Риносинусит при муковисцидозе практически всегда хронический, рецидивирующий и двусторонний. Он тесно связан с поражением легких: инфекция из пазух может спускаться вниз, ухудшая легочную функцию. У детей стойкая заложенность носа, гнусавость и полипы могут быть первыми признаками муковисцидоза.

Другие особые формы риносинусита

Воспаление пазух может быть проявлением или осложнением других системных состояний:

• При иммунодефицитах (первичных или вторичных – ВИЧ, после трансплантации): Характерны затяжные, рецидивирующие синуситы, вызванные нетипичными или оппортунистическими возбудителями (грибы, цитомегаловирус), плохо отвечающие на стандартное лечение.
• При гранулематозных заболеваниях (Гранулематоз с полиангиитом - ГПА, саркоидоз): Воспаление пазух часто язвенное, с корками, кровянистыми выделениями, разрушением костных структур и хряща носовой перегородки (деформация носа "седловидный нос"). Может сочетаться с поражением почек, легких, глаз.
• Одонтогенный риносинусит: Развивается из-за распространения инфекции от корней верхних зубов (чаще премоляров и моляров) в гайморову пазуху. Отличается односторонней болью, чувством тяжести, неприятным запахом.
• Эозинофильный риносинусит (включая неаллергический ринит с эозинофильным синдромом - NARES): Характеризуется скоплением эозинофилов (клеток, связанных с аллергией и воспалением) в слизистой, часто с полипами, но без явной аллергии или грибкового компонента. Трудно поддается лечению.

Как распознать особую форму риносинусита

Следующие признаки требуют углубленного обследования для исключения особых форм:

Почему важно различать особые формы риносинусита

Главная опасность – применение стандартного лечения (например, обычных антибиотиков при грибковой инфекции или игнорирование основного заболевания) не только неэффективно, но и может навредить. Антибиотики при грибковом риносинусите создадут идеальную среду для роста грибов. Не диагностированный вовремя гранулематоз с полиангиитом (ГПА) может привести к почечной недостаточности или поражению легких. Промедление в диагностике инвазивного грибкового риносинусита у иммунокомпрометированного пациента угрожает жизни. Своевременное выявление специфической причины позволяет направить пациента к нужному специалисту (иммунологу, ревматологу, генетику, стоматологу), начать адекватную терапию основного заболевания и местного процесса, предотвратив тяжелые осложнения.

Список литературы

1. Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 (EPOS 2020). Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464.
2. Руководство по ринологии / Под ред. Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова. – М.: Литтерра, 2017. – Глава 9. Грибковый синусит. – С. 231-245.
3. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Rosenfeld R.M., Piccirillo J.F., Chandrasekhar S.S. et al. (American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation). Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 Suppl):S1-S39.
4. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с муковисцидозом. Союз педиатров России. – М., 2021.
5. Chakrabarti A., Denning D.W., Ferguson B.J. et al. Fungal rhinosinusitis: A categorization and definitional schema addressing current controversies. Laryngoscope. 2009;119(9):1809-1818.
6. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Оториноларингология: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – Глава 12. Воспалительные заболевания околоносовых пазух. – С. 284-328.