Миринготомия (парацентез): когда необходим прокол барабанной перепонки при экссудативном отите

Миринготомия, также известная как парацентез, — это точное и контролируемое микрохирургическое вмешательство, которое назначается при неэффективности консервативного лечения экссудативного среднего отита. Суть процедуры заключается в создании небольшого разреза в барабанной перепонке для удаления скопившейся в среднем ухе жидкости (экссудата) и восстановления нормального слуха. Это не экстренная мера, а плановая процедура, направленная на предотвращение стойкой тугоухости и других осложнений, связанных с длительным застоем жидкости.

Что такое миринготомия и почему это не просто «прокол»

Термин «прокол барабанной перепонки» может вызывать тревогу, однако он не совсем точно отражает суть процедуры. Миринготомия — это не грубое прокалывание, а аккуратный разрез, который выполняется врачом-оториноларингологом под увеличением операционного микроскопа. Цель этого разреза — создать временный путь для эвакуации патологической жидкости из полости среднего уха.

При экссудативном среднем отите за барабанной перепонкой скапливается густая, вязкая жидкость — экссудат. Он мешает нормальным колебаниям слуховых косточек и барабанной перепонки, что приводит к значительному снижению слуха. Кроме того, нарушается вентиляция среднего уха через слуховую трубу. Парацентез позволяет решить сразу две задачи: удалить жидкость, мешающую слышать, и выровнять давление между средним ухом и окружающей средой, создавая условия для восстановления функции слуховой трубы.

Показания к парацентезу при экссудативном среднем отите

Решение о необходимости проведения миринготомии принимается только после того, как исчерпаны возможности консервативной терапии (медикаментозной, физиотерапевтической) и динамического наблюдения. Процедура рекомендуется, когда польза от нее значительно превышает потенциальные риски бездействия.

Основные критерии, на которые опирается врач при назначении парацентеза, включают несколько ключевых факторов:

• Отсутствие эффекта от консервативного лечения. Если в течение 3 и более месяцев наблюдения и лечения жидкость в среднем ухе сохраняется, а слух не улучшается.
• Значительное снижение слуха. Когда по данным аудиометрии диагностируется тугоухость (обычно 25–40 дБ), которая мешает нормальному общению, обучению (у детей) и качеству жизни.
• Структурные изменения барабанной перепонки. Длительное отрицательное давление в среднем ухе может приводить к втяжению перепонки, ее истончению и формированию так называемых ретракционных карманов, что в будущем может вызвать более серьезные осложнения.
• Рецидивирующие острые средние отиты. Если на фоне экссудативного отита у пациента часто возникают эпизоды острого воспаления с болью и температурой.
• Нарушение равновесия или головокружение. В некоторых случаях скопление жидкости в среднем ухе может влиять на вестибулярный аппарат.

Как проходит процедура миринготомии: этапы и обезболивание

Один из главных вопросов, который волнует пациентов, — это болезненность вмешательства. Важно понимать, что парацентез барабанной перепонки проводится под адекватным обезболиванием, тип которого зависит от возраста пациента и его индивидуальных особенностей. Процедура занимает всего несколько минут.

Вмешательство можно разделить на несколько последовательных этапов:

1. Подготовка. Врач осматривает ухо с помощью отоскопа или микроскопа, очищает слуховой проход от серы.
2. Обезболивание. У взрослых и подростков чаще всего используется местная анестезия: в слуховой проход закапывают анестезирующие капли или закладывают турунду (небольшой ватный тампон), пропитанную анестетиком. У маленьких детей, которым сложно сохранять неподвижность, процедуру могут проводить под кратковременным масочным наркозом для обеспечения полной безопасности и комфорта.
3. Выполнение разреза. С помощью специального миниатюрного скальпеля врач под контролем микроскопа делает небольшой разрез (около 2–3 мм) в определенном, наименее васкуляризированном (содержащем меньше сосудов) квадранте барабанной перепонки.
4. Аспирация экссудата. Через сделанное отверстие в среднее ухо вводится тонкий аспиратор, который удаляет всю скопившуюся жидкость. Пациент может услышать характерный звук «хлюпанья» или бульканья, а улучшение слуха часто наступает непосредственно на операционном столе.
5. Завершение. После удаления экссудата инструменты извлекаются. В некоторых случаях, если жидкость очень густая или есть склонность к рецидивам, через разрез может быть установлена тимпаностомическая трубка (шунт) для обеспечения длительной вентиляции среднего уха.

Восстановление после парацентеза: чего ожидать и как ухаживать за ухом

Восстановительный период после миринготомии обычно протекает быстро и без осложнений. Разрез на барабанной перепонке заживает самостоятельно в течение 7–14 дней. В первые несколько дней из уха могут быть незначительные скудные выделения — это нормально. Важно соблюдать простые правила для успешного заживления.

Для вашего удобства основные рекомендации по уходу собраны в таблице:

Возможные риски и как их минимизировать

Миринготомия является одной из самых распространенных и безопасных процедур в оториноларингологии. Однако, как и любое хирургическое вмешательство, она имеет определенные риски, хотя встречаются они редко. Важно понимать, что риск осложнений от нелеченного экссудативного отита (стойкая тугоухость, холестеатома) несоизмеримо выше.

К потенциальным, но редким последствиям парацентеза относятся:

• Инфицирование среднего уха. Для профилактики врач может назначить антибактериальные ушные капли.
• Стойкая перфорация. В очень редких случаях небольшой разрез не заживает самостоятельно. Эта проблема решается с помощью небольшой пластической операции — мирингопластики.
• Тимпаносклероз. Образование на барабанной перепонке рубцовой ткани в виде белесоватых бляшек. Обычно это не влияет на слух, но может быть видно при осмотре.
• Кровотечение. Обычно оно минимально и останавливается самостоятельно в ходе процедуры.

Выбор опытного специалиста и строгое соблюдение послеоперационных рекомендаций сводят эти риски к минимуму.

Альтернативы миринготомии: существует ли другой путь

Парацентез барабанной перепонки не является методом первой линии лечения. Вмешательству всегда предшествует период консервативной терапии и наблюдения. Альтернативные подходы используются на начальных этапах заболевания или при отсутствии показаний к операции.

К ним относятся:

• Выжидательная тактика. У многих детей экссудативный отит проходит самостоятельно в течение 3 месяцев.
• Медикаментозное лечение. Применение сосудосуживающих капель в нос, противоаллергических препаратов, муколитиков (препаратов, разжижающих секрет), топических назальных стероидов для улучшения функции слуховой трубы.
• Физиотерапевтические методы. Продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок.
• Лечение сопутствующей патологии. Например, аденотомия (удаление аденоидов), которые часто являются причиной дисфункции слуховой трубы у детей.

Если эти методы в течение длительного времени не приносят результата, а слух остается сниженным, миринготомия становится наиболее эффективным и оправданным способом вернуть слух и предотвратить необратимые изменения в структуре уха.

Список литературы

1. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология: учебник для вузов. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 656 с.
2. Клинические рекомендации «Средний отит экссудативный». Разработчик: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. — М., 2021.
3. Rosenfeld R. M., Shin J. J., Schwartz S. R., et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2016;154(1_suppl):S1–S41.
4. Browning G. G., Rovers M. M., Williamson I., Lous J., Burton M. J. Grommets (ventilation tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010, Issue 10. Art. No.: CD001801.
5. Flint P. W., Haughey B. H., Lund V. J., et al. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 7th ed. — Elsevier, 2020. — 3568 p.