Аденотомия как метод лечения рецидивирующего экссудативного отита

Аденотомия как метод лечения рецидивирующего экссудативного отита является одним из наиболее эффективных хирургических подходов, особенно в детском возрасте. Когда консервативные методы не приносят результата и жидкость в среднем ухе продолжает накапливаться, приводя к снижению слуха, именно удаление аденоидов часто становится решающим шагом на пути к выздоровлению. Важно понимать, что увеличенная глоточная миндалина (аденоиды) может механически блокировать устье слуховой трубы, нарушая вентиляцию и дренаж среднего уха. Это создает идеальные условия для развития и поддержания экссудативного среднего отита (ЭСО). Поэтому операция направлена не просто на удаление ткани, а на восстановление нормальной функции жизненно важных структур уха.

Что такое аденотомия и как она связана с экссудативным средним отитом

Аденотомия — это хирургическая операция по удалению глоточной миндалины, также известной как аденоиды. Эта миндалина представляет собой скопление лимфоидной ткани, расположенное в носоглотке, на задней стенке, в месте перехода носа в глотку. В норме она выполняет защитную функцию, участвуя в формировании иммунитета, но при чрезмерном увеличении (гипертрофии) или хроническом воспалении (аденоидите) сама становится источником проблем.

Связь между увеличенными аденоидами и экссудативным средним отитом (ЭСО) носит преимущественно механический характер. Вот как это происходит:

• Блокировка слуховой трубы. Слуховая (евстахиева) труба — это канал, соединяющий носоглотку со средним ухом. Ее главная задача — выравнивать давление в среднем ухе с атмосферным давлением и обеспечивать отток естественного секрета. Устье слуховой трубы открывается как раз в носоглотке, в непосредственной близости от аденоидов.
• Нарушение вентиляции. Гипертрофированная глоточная миндалина давит на устье слуховой трубы или полностью перекрывает его. В результате воздух перестает поступать в среднее ухо, что приводит к созданию отрицательного давления в барабанной полости.
• Образование экссудата. Из-за отрицательного давления слизистая оболочка среднего уха начинает выделять густую, вязкую жидкость — экссудат. Этот процесс похож на то, как жидкость втягивается в вакуум. Накопленный экссудат заполняет барабанную полость, мешая нормальному движению слуховых косточек.
• Снижение слуха. Поскольку звуковые колебания не могут эффективно передаваться через густую жидкость, у пациента, чаще всего ребенка, развивается кондуктивная тугоухость — снижение слуха, связанное с нарушением звукопроведения.

Таким образом, аденотомия при рецидивирующем экссудативном отите направлена на устранение первопричины проблемы — механического препятствия. Удалив аденоиды, хирург освобождает устье слуховой трубы, восстанавливая ее проходимость, вентиляцию и дренажную функцию. Это позволяет накопившемуся экссудату постепенно рассосаться, а слуху — восстановиться.

Показания к аденотомии при рецидивирующем ЭСО

Решение о проведении аденотомии принимается врачом-оториноларингологом на основании комплексной оценки состояния пациента, а не только из-за самого факта наличия экссудативного среднего отита. Хирургическое вмешательство рекомендуется в тех случаях, когда доказана прямая связь между гипертрофией аденоидов и стойким течением ЭСО, а консервативная терапия оказалась неэффективной.

Основные показания к удалению аденоидов для лечения экссудативного отита включают следующие критерии:

• Стойкое течение ЭСО. Наличие жидкости в среднем ухе, подтвержденное тимпанометрией и отоскопией, на протяжении 3 месяцев и более на одном ухе или 6 месяцев с перерывами в течение года.
• Двусторонний экссудативный средний отит. Если жидкость скапливается в обоих ушах, это значительно влияет на качество жизни и развитие ребенка, особенно на речевые навыки.
• Значительное снижение слуха. Аудиометрия показывает кондуктивную тугоухость (обычно 1–2-й степени), которая мешает нормальному общению, обучению и социализации.
• Неэффективность консервативного лечения. Если курсы медикаментозной терапии (противовоспалительные, сосудосуживающие, антигистаминные препараты), продувание слуховых труб и физиотерапия не привели к стойкому улучшению.
• Сопутствующие осложнения. Наличие рецидивирующих острых средних отитов на фоне ЭСО, структурные изменения барабанной перепонки (втяжение, атрофия), затрудненное носовое дыхание, храп и остановки дыхания во сне (апноэ).
• Подтвержденная гипертрофия аденоидов. Эндоскопическое исследование носоглотки показывает 2–3-ю степень увеличения глоточной миндалины, которая явно перекрывает устья слуховых труб.

Важно подчеркнуть, что аденотомия рассматривается как метод лечения именно рецидивирующего или хронического ЭСО. При остром эпизоде заболевания предпочтение всегда отдается консервативным методам.

Когда удаление аденоидов не является решением проблемы отита

Несмотря на высокую эффективность, аденотомия не является универсальным средством от всех форм экссудативного среднего отита. Существуют ситуации, когда операция не принесет желаемого результата или даже противопоказана. Понимание этих случаев помогает избежать необоснованных хирургических вмешательств и разочарований.

Удаление аденоидов может быть неэффективным или противопоказанным в следующих ситуациях:

• Аллергическая природа ЭСО. Если основной причиной дисфункции слуховой трубы является аллергический ринит и отек слизистой, а не механическое сдавление, аденотомия не решит проблему. В этом случае требуется консультация аллерголога и специфическое лечение.
• Незначительное увеличение аденоидов. Если по данным эндоскопии аденоиды имеют 1-ю степень гипертрофии и не перекрывают устья слуховых труб, их удаление, скорее всего, не повлияет на течение экссудативного отита. Причину следует искать в другом.
• Врожденные аномалии развития. Патологии строения лицевого черепа или слуховой трубы (например, при синдроме Дауна, расщелине нёба) могут быть первопричиной ЭСО. В таких случаях аденотомия может быть лишь частью комплексного лечения.
• Острые инфекционные заболевания. Операция откладывается до полного выздоровления, чтобы избежать осложнений.
• Нарушения свертываемости крови. Заболевания, такие как гемофилия, являются абсолютным противопоказанием к плановой операции из-за высокого риска кровотечения.
• Онкологические заболевания. Любые злокачественные новообразования требуют специфического подхода и лечения, на фоне которого плановые операции, как правило, не проводятся.

Таким образом, перед принятием решения об операции необходимо провести тщательную диагностику, чтобы убедиться, что именно гипертрофия аденоидов является ключевым фактором в развитии рецидивирующего экссудативного отита. Только в этом случае аденотомия будет по-настоящему эффективной.

Как проходит подготовка к операции по удалению аденоидов

Тщательная подготовка к аденотомии — залог успешного проведения операции и гладкого послеоперационного периода. Она включает в себя как диагностические процедуры, так и организационные моменты, направленные на обеспечение максимальной безопасности пациента.

Ниже представлен стандартный план предоперационной подготовки.

Методы проведения аденотомии: от классики до современных технологий

Современная оториноларингология предлагает несколько методов удаления аденоидов, каждый из которых имеет свои преимущества и особенности. Выбор конкретного способа зависит от оснащенности клиники, опыта хирурга и индивидуальных особенностей пациента. Все современные вмешательства проводятся под общим наркозом, что обеспечивает полный комфорт для пациента и позволяет врачу работать максимально точно.

Рассмотрим основные методы, используемые для проведения аденотомии.

• Эндоскопическая аденотомия. Это «золотой стандарт» в современной хирургии. Операция проводится под контролем эндоскопа — тонкой трубки с камерой на конце, которая вводится через нос. Изображение выводится на большой экран, что дает хирургу прекрасный обзор операционного поля. Для удаления ткани используются специальные инструменты, например, микродебридер (шейвер), который аккуратно срезает и аспирирует (отсасывает) лимфоидную ткань. Этот метод позволяет удалить аденоиды максимально полно и точно, минимизируя риск рецидива и повреждения окружающих структур, в том числе устьев слуховых труб.
• Коблационная аденотомия. Метод холодноплазменной хирургии (коблации) предполагает использование специального электрода, который создает облако плазмы. Эта плазма позволяет разрушать и удалять ткань при низкой температуре (40–70 °C), в отличие от традиционных электрокоагуляторов. Это значительно снижает термическое повреждение окружающих тканей, уменьшает кровотечение, болевой синдром и ускоряет заживление.
• Лазерная аденотомия. При этом методе для удаления аденоидов используется лазерный луч. Лазер одновременно разрезает ткань и коагулирует (прижигает) сосуды, что делает операцию практически бескровной. Однако существует риск термического ожога окружающих тканей, что требует высокой точности от хирурга.
• Классическая (инструментальная) аденотомия. Исторически первый метод, который сегодня применяется все реже. Удаление производится специальным кольцевидным ножом (аденотомом Бекмана) «вслепую», без визуального контроля. Основные недостатки этого метода — высокий риск неполного удаления ткани (что ведет к рецидивам) и вероятность травмирования соседних анатомических структур.

Эндоскопическая и коблационная аденотомия считаются наиболее предпочтительными методами, поскольку обеспечивают высокую точность, минимальную травматичность и низкий риск рецидива, что особенно важно при лечении экссудативного среднего отита.

Восстановление после аденотомии: что ожидать родителям и ребенку

Послеоперационный период после удаления аденоидов обычно протекает гладко, особенно при использовании современных малотравматичных методик. Однако для успешного заживления и предотвращения осложнений необходимо соблюдать определенные рекомендации. Понимание того, что является нормой, а что требует внимания врача, помогает родителям чувствовать себя увереннее.

Вот основные этапы и рекомендации для периода восстановления:

• Первые часы после операции. Сразу после пробуждения от наркоза ребенок может чувствовать сонливость, легкое головокружение или тошноту. В горле может быть першение или умеренная боль. Возможно незначительное повышение температуры до 37,5 °C. В первые часы может наблюдаться однократная рвота с примесью темной крови — это нормально, так как во время операции ребенок мог проглотить небольшое количество крови.
• Первые 2–3 дня. Это самый важный период. Главные рекомендации касаются диеты и режима. Пища должна быть мягкой, протертой и не горячей (каши, пюре, йогурты, супы-пюре). Исключаются кислые, соленые, острые и грубые продукты (сухари, чипсы), которые могут травмировать раневую поверхность. Необходимо ограничить физическую активность, избегать активных игр, бега и прыжков.
• Первая неделя. Постепенно болевые ощущения в горле проходят. Может сохраняться гнусавость голоса и заложенность носа из-за послеоперационного отека — это временное явление. Важно продолжать соблюдать щадящую диету и избегать посещения людных мест (детский сад, школа, торговые центры), чтобы минимизировать риск инфекций. Нельзя принимать горячую ванну, посещать баню или сауну, так как это может спровоцировать кровотечение.
• Вторая неделя. К этому времени большинство симптомов проходит. Раневая поверхность в носоглотке покрывается фибриновым налетом (бело-желтого цвета), который не следует пытаться удалить. Это нормальный этап заживления. Можно постепенно расширять рацион и возвращаться к обычному образу жизни, но с ограничением интенсивных физических нагрузок.
• Полное восстановление. Полное заживление слизистой носоглотки занимает около 3–4 недель. В течение месяца после операции рекомендуется избегать перегревания, переохлаждения и контактов с больными ОРВИ. Контрольный осмотр у ЛОР-врача обычно назначается через 7–10 дней и через месяц после операции для оценки результатов.

Облегчение носового дыхания и улучшение слуха при экссудативном отите наступают не всегда сразу. Уменьшение отека и полное восстановление функции слуховой трубы может занять от нескольких дней до нескольких недель.

Эффективность и возможные риски аденотомии при лечении экссудативного отита

Аденотомия, выполненная по строгим показаниям, демонстрирует высокую эффективность в лечении рецидивирующего экссудативного среднего отита. У большинства пациентов после устранения механического препятствия в носоглотке функция слуховой трубы восстанавливается, экссудат из среднего уха эвакуируется и слух возвращается к норме. Положительная динамика обычно наблюдается в течение первого месяца после операции.

Тем не менее, как и любое хирургическое вмешательство, аденотомия сопряжена с определенными рисками, хотя при использовании современных технологий они сведены к минимуму. Важно знать о них для принятия взвешенного решения.

Возможные риски и осложнения:

• Кровотечение. Наиболее частое, хотя и редкое, осложнение. Может возникнуть как во время операции, так и в отсроченном периоде (обычно на 5–7-й день, когда отходит фибриновый струп). Современные методы (коблация, эндоскопия) значительно снижают этот риск.
• Инфекционные осложнения. Присоединение бактериальной инфекции в области послеоперационной раны. Для профилактики могут назначаться антибиотики.
• Рецидив аденоидов. Неполное удаление лимфоидной ткани или индивидуальная склонность к ее разрастанию (особенно у детей раннего возраста и аллергиков) может привести к повторному росту аденоидов. Эндоскопический контроль во время операции сводит этот риск к минимуму.
• Осложнения анестезии. Современные препараты для наркоза безопасны, но всегда существует минимальный риск индивидуальных реакций. Тщательная предоперационная подготовка и работа опытного анестезиолога направлены на предотвращение таких ситуаций.
• Гнусавость (ринолалия). В редких случаях после удаления очень больших аденоидов может временно измениться тембр голоса из-за изменения анатомии носоглотки. Обычно это проходит самостоятельно.

Несмотря на перечисленные риски, польза от проведения аденотомии при наличии стойкого экссудативного отита и подтвержденной гипертрофии аденоидов значительно превышает потенциальный вред. Восстановление слуха в детском возрасте критически важно для нормального развития речи, интеллекта и социальной адаптации ребенка.

Список литературы

1. Клинические рекомендации — Острый средний отит — 2021 — Утверждены Минздравом РФ.
2. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1024 с.
3. Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология. Учебник для вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 576 с.
4. Rosenfeld R. M., Shin J. J., Schwartz S. R., et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2016;154(1_suppl):S1-S41.
5. Flint P. W., et al. Cummings Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 7th Edition. — Elsevier, 2020. — 3584 p.