Восстановить слух хирургически при отосклерозе: выбор метода операции

Хирургическое восстановление слуха при отосклерозе является основным методом, который позволяет не просто усилить звуки, как это делает слуховой аппарат, а кардинально улучшить естественное звукопроведение. Когда консервативная терапия не в силах остановить фиксацию слуховых косточек, именно операция дает реальный шанс вернуть утраченную остроту слуха и избавиться от сопутствующего шума в ушах. Понимание сути существующих методик, их преимуществ и особенностей помогает пациенту осознанно подойти к лечению и вместе с врачом выбрать оптимальный путь к восстановлению здоровья.

Когда операция становится необходимостью: показания к хирургическому вмешательству

Решение о проведении операции принимается не на основании одного лишь диагноза. Главным критерием является характер и степень снижения слуха, которые определяются с помощью тональной пороговой аудиометрии. Хирургическое лечение отосклероза показано в тех случаях, когда заболевание привело к развитию кондуктивной или смешанной формы тугоухости.

Давайте разберемся в этом подробнее. При отосклерозе нарушается подвижность самой маленькой слуховой косточки — стремечка (stapes). Оно перестает эффективно передавать звуковые колебания во внутреннее ухо. В результате возникает так называемый костно-воздушный интервал — это ключевой показатель для хирурга. Он представляет собой разницу между тем, как пациент слышит звук, проведенный через кости черепа, и тем, как он воспринимает его по воздуху. Если этот интервал составляет 20–30 дБ и более, это прямое показание к операции. Почему это важно? Такой разрыв говорит о том, что внутреннее ухо (звуковоспринимающий аппарат) еще сохраняет свою функцию, а проблема кроется именно в механизме звукопроведения. Операция как раз и нацелена на восстановление этого механизма.

Основные показания к операции можно сформулировать так:

• Наличие подтвержденного диагноза «отосклероз».
• Кондуктивная или смешанная тугоухость с костно-воздушным интервалом не менее 20 дБ.
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии или ее нецелесообразность.
• Желание пациента улучшить слух без использования слухового аппарата.
• Стабилизация процесса, отсутствие признаков активного роста очагов отоспонгиоза.

Основные виды операций при отосклерозе: стапедопластика и стапедотомия

Цель любого хирургического вмешательства при отосклерозе одна — восстановить подвижность цепи слуховых косточек. Для этого неподвижное стремечко заменяют миниатюрным протезом. Сегодня в мировой практике применяются два основных типа операций, которые различаются техникой исполнения: стапедопластика и стапедотомия.

Стапедопластика — это классическая методика, которая исторически появилась раньше. В ходе этой операции хирург удаляет верхнюю часть стремечка (его ножки и головку), а затем частично или полностью удаляет и его основание (подножную пластинку), которая «вросла» в окно преддверия внутреннего уха. На место удаленной косточки устанавливается протез, который одним концом крепится к наковальне (соседней слуховой косточке), а другим — на специальную подложку из вены или фасции, закрывающую окно преддверия. Этот метод эффективен, но считается более травматичным из-за обширного вмешательства в области деликатных структур внутреннего уха.

Стапедотомия — это более современная и щадящая модификация. Ее ключевое отличие в том, что основание стремечка не удаляется. Вместо этого в нем с помощью микроинструментов или лазера формируется крошечное отверстие (фенестра). Через это отверстие в преддверие внутреннего уха вводится тонкая поршневая часть протеза. Сам протез, как и при стапедопластике, крепится к наковальне. Такой подход позволяет минимизировать травму внутреннего уха, снизить риск послеоперационных осложнений, таких как головокружение, и обеспечивает более стабильные и предсказуемые результаты в долгосрочной перспективе.

Современные технологии в хирургии отосклероза: роль лазера

Применение лазера в хирургии отосклероза — это не отдельный вид операции, а высокотехнологичный способ выполнения одного из ее ключевых этапов, а именно — создания отверстия в основании стремечка при стапедотомии. Использование медицинского лазера (например, CO2 или эрбиевого) имеет ряд неоспоримых преимуществ перед механическими инструментами.

Во-первых, лазерный луч позволяет создать идеально ровное и точное по диаметру отверстие без какого-либо механического давления или вибрации. Это крайне важно, так как подножная пластинка стремечка имеет толщину всего в доли миллиметра, и любое неосторожное движение может привести к ее расколу и повреждению нежных рецепторов внутреннего уха. Лазер действует бесконтактно, «испаряя» костную ткань, что исключает риск механической травмы.

Во-вторых, лазерное воздействие минимизирует кровотечение, что улучшает обзор для хирурга во время операции. В-третьих, точность лазера позволяет избежать излишнего нагрева окружающих тканей и жидкости внутреннего уха, что снижает вероятность послеоперационных вестибулярных расстройств (головокружения, тошноты). Сегодня лазерная стапедотомия считается «золотым стандартом» в хирургическом лечении отосклероза во многих ведущих клиниках мира.

Выбор протеза для замены стремечка: материалы и конструкции

Протез, который заменяет стремечко, — это настоящее произведение микроинженерии. Его размер составляет всего несколько миллиметров, но от его качества, материала и правильной установки напрямую зависит результат всей операции. Современные протезы изготавливаются из биосовместимых материалов, которые не вызывают отторжения и могут служить человеку всю жизнь.

Наиболее распространенные материалы:

• Титан: очень легкий, прочный и полностью совместимый с тканями организма. Важное преимущество титановых протезов — они не являются противопоказанием для проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) в будущем.
• Тефлон (фторопласт): также является биоинертным материалом, давно и успешно применяется в хирургии. Он очень гладкий, что облегчает его установку.
• Платина и золото: эти драгоценные металлы также используются, часто в комбинации с тефлоном, для утяжеления поршневой части протеза или для лучшей визуализации во время операции.

По конструкции протезы чаще всего бывают поршневыми. Они представляют собой тонкий стержень (поршень), который входит в отверстие в основании стремечка, и петлю, которой он крепится к длинному отростку наковальни. Выбор конкретного типа протеза, его длины и материала осуществляет хирург непосредственно во время операции, исходя из анатомических особенностей строения среднего уха конкретного пациента.

Сравнительная таблица методов хирургического лечения

Для наглядности и лучшего понимания различий между основными хирургическими подходами представим их ключевые характеристики в виде таблицы.

Противопоказания и возможные риски: о чем важно знать заранее

Несмотря на высокую эффективность, хирургическое лечение отосклероза, как и любое вмешательство, имеет свои ограничения и риски. Важно честно и открыто обсудить их с лечащим врачом. Все противопоказания делятся на абсолютные, при которых операция невозможна, и относительные, когда вмешательство откладывается до устранения проблемы.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• Отосклероз на единственном слышащем ухе.
• Тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (сердечная недостаточность, сахарный диабет).
• Острые воспалительные заболевания уха (отит) или обострение хронического процесса.
• Полная глухота на оперируемое ухо (поражение слухового нерва).

Среди относительных противопоказаний можно выделить: активную фазу отосклероза (отоспонгиоз), плохую проходимость слуховой трубы, беременность. В таких случаях операцию откладывают.

Пациенту также важно знать о возможных, хотя и редких, осложнениях. В раннем послеоперационном периоде может наблюдаться головокружение, которое обычно проходит в течение нескольких дней. Иногда возникает временное изменение вкусовых ощущений на одной стороне языка, так как рядом со слуховыми косточками проходит вкусовой нерв (барабанная струна). Крайне редко случаются более серьезные осложнения, такие как ухудшение слуха или отсутствие эффекта от операции. Тщательное предоперационное обследование и выбор опытного хирурга, владеющего современными микрохирургическими техниками, позволяют свести эти риски к минимуму.

Как проходит подготовка и сама операция

Путь к восстановлению слуха начинается с тщательной подготовки. Она включает в себя полное оториноларингологическое обследование, аудиометрию для точной оценки слуха, тимпанометрию, а также компьютерную томографию (КТ) височных костей. КТ позволяет детально изучить анатомию среднего уха и исключить другие причины снижения слуха. Также необходимы стандартные предоперационные анализы и консультация терапевта и анестезиолога.

Сама операция обычно проводится под местной анестезией с внутривенной седацией или под общим наркозом. Выбор метода обезболивания зависит от предпочтений хирурга, анестезиолога и самого пациента. Вмешательство выполняется трансканально, то есть через естественный слуховой проход. Никаких наружных разрезов на коже не производится. Хирург использует операционный микроскоп, который обеспечивает многократное увеличение, и специальные микроинструменты.

После получения доступа к барабанной полости врач аккуратно отводит барабанную перепонку, оценивает подвижность слуховых косточек и подтверждает диагноз. Затем, в зависимости от выбранной методики (стапедотомия или стапедопластика), он выполняет необходимые манипуляции со стремечком и устанавливает протез. В конце операции барабанная перепонка возвращается на место, а в слуховой проход устанавливается небольшой тампон с лекарством. Продолжительность операции обычно составляет от 40 минут до 1,5 часа.

Список литературы

1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология: национальное руководство. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1024 с.
2. Клинические рекомендации «Отосклероз». Разработчик: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
3. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. Том 2: Хирургия слуховых косточек и стапедопластика / пер. с англ. под ред. А.В. Старохи. — Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2005. — 408 с.
4. Glasscock M.E., Shambaugh G.E. Surgery of the Ear. — 6th ed. — PMPH-USA, 2010. — 1050 p.
5. House J.W., Kutz J.W. Otosclerosis // Cummings Otolaryngology - Head and Neck Surgery / Flint P.W., et al. — 7th ed. — Elsevier, 2021. — Chapter 146. — P. 2119-2128.e2.