Вестибулярный нейронит или инсульт: как врач отличает эти состояния

Внезапно начавшееся, интенсивное головокружение, сопровождающееся тошнотой и рвотой, часто вызывает сильную тревогу. В такой момент человек сталкивается с острым вестибулярным синдромом, и перед врачом стоит задача первостепенной важности: быстро и точно определить его причину. Одним из самых грозных диагнозов, который необходимо исключить в первую очередь, является инсульт, особенно поражение мозжечка или ствола головного мозга. Однако значительно чаще причиной является доброкачественное состояние — вестибулярный нейронит, или воспаление вестибулярного нерва. Понимание ключевых отличий между вестибулярным нейронитом и инсультом критически важно для своевременной и адекватной медицинской помощи, ведь в случае инсульта каждая минута имеет значение.

Внезапное головокружение: почему так важно действовать немедленно

Острое начало сильного головокружения, сопровождающееся нарушением равновесия, тошнотой и рвотой, всегда является поводом для экстренного обращения за медицинской помощью. Такое состояние, известное как острый вестибулярный синдром, может быть вызвано как относительно безопасными, хоть и крайне неприятными состояниями, так и опасными для жизни заболеваниями, такими как инсульт. Невозможно самостоятельно, без медицинского образования и специального оборудования, определить причину происходящего. Поэтому при появлении подобных симптомов необходимо немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу. Задержка в диагностике и лечении, особенно при инсульте, может привести к необратимым последствиям и значительно ухудшить прогноз.

Ключевые различия: вестибулярный нейронит и мозжечковый инсульт

Хотя и вестибулярный нейронит, и инсульт могут проявляться внезапным сильным головокружением, существуют фундаментальные различия, которые опытный врач использует для дифференциальной диагностики. Вестибулярный нейронит является периферическим заболеванием, затрагивающим вестибулярный нерв или лабиринт внутреннего уха, в то время как инсульт — это центральное поражение головного мозга. Отличия касаются характера головокружения, типа нистагма (непроизвольного движения глаз), наличия или отсутствия других неврологических симптомов.

Для лучшего понимания этих различий представлена сравнительная таблица, которая поможет систематизировать ключевые признаки:

Инструменты точной диагностики: HINTS-тест и другие методы

Для быстрой и эффективной дифференциации вестибулярного нейронита от инсульта в условиях острого вестибулярного синдрома врачи используют специфические клинические тесты. Одним из наиболее значимых и высокоинформативных является HINTS-тест. Этот тест состоит из трех компонентов и позволяет опытному специалисту с высокой точностью определить, является ли причина головокружения периферической (например, вестибулярный нейронит) или центральной (например, инсульт).

Разбор HINTS-теста:

• Head Impulse Test (Тест импульса головы). Этот тест оценивает функцию вестибулоокулярного рефлекса. Врач быстро поворачивает голову пациента на небольшой угол в сторону, а пациент должен удерживать взгляд на носу врача. При нормальной функции вестибулярного аппарата глаза остаются фиксированными на цели. Если глаза сначала смещаются вместе с головой, а затем быстро возвращаются к цели (корригирующая саккада), это указывает на патологию вестибулярного нерва (позитивный тест импульса головы), характерную для вестибулярного нейронита. При центральном поражении (инсульт) тест импульса головы обычно отрицательный, то есть глаза пациента остаются фиксированными на цели без корригирующих саккад.

• Nystagmus (Нистагм). Это непроизвольные ритмичные движения глаз. При вестибулярном нейроните нистагм обычно однонаправленный (бьет в одну сторону, чаще в сторону здорового уха), горизонтально-ротаторный и усиливается при взгляде в сторону быстрого компонента. Важно, что такой нистагм подавляется фиксацией взгляда. При инсульте нистагм может быть вертикальным, разнонаправленным (меняет направление при взгляде в разные стороны) и не подавляется фиксацией взгляда, что является тревожным признаком центрального поражения.

• Test of Skew Deviation (Тест на отклонение глаз по вертикали). Этот тест выявляет вертикальное расхождение глаз, когда один глаз отклоняется вверх, а другой вниз. Врач закрывает один глаз пациента, затем открывает его и наблюдает за движением глаза. Отсутствие вертикального отклонения глаза при открытии (отрицательный тест) характерно для вестибулярного нейронита. Если при открытии глаза происходит его вертикальное движение для восстановления центрального положения (позитивный тест), это указывает на центральное поражение, например, инсульт ствола мозга.

Совокупность результатов HINTS-теста, особенно "нормальный тест импульса головы И/ИЛИ вертикальный/изменяющийся нистагм И/ИЛИ позитивный тест на отклонение глаз по вертикали", с высокой вероятностью указывает на центральную причину головокружения и требует немедленного проведения нейровизуализации. Если тест импульса головы патологический, нистагм однонаправленный и тест на отклонение глаз по вертикали отрицательный, это в большинстве случаев указывает на периферическое поражение, такое как вестибулярный нейронит.

Помимо HINTS-теста, врач проводит полный неврологический осмотр, оценивая двигательную функцию, чувствительность, координацию (мозжечковые пробы), функцию черепных нервов. При подозрении на инсульт обязательно назначаются инструментальные методы исследования: магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, особенно с диффузионно-взвешенными изображениями, которая позволяет выявить ишемические очаги уже в первые часы после их возникновения. Компьютерная томография (КТ) головного мозга также может быть использована для исключения геморрагического инсульта.

Когда головокружение — это экстренная ситуация: сигналы тревоги

Любое внезапное, сильное головокружение требует внимания врача, но существуют специфические симптомы, которые указывают на экстренную ситуацию и требуют немедленного вызова скорой медицинской помощи. Эти "красные флаги" сигнализируют о возможном центральном поражении, таком как инсульт, и требуют срочной диагностики и лечения.

Симптомы, требующие немедленного вызова скорой помощи:

• Внезапная слабость или онемение в одной половине лица, руки или ноги.
• Нарушение речи (нечеткая речь, затруднение понимания обращенной речи).
• Двоение в глазах или другие внезапные нарушения зрения.
• Нарушение глотания.
• Внезапная, очень сильная головная боль, не похожая на обычную головную боль.
• Нарушение координации движений или равновесия, которое значительно ухудшает способность стоять или ходить, при этом пациент чувствует, что его "тянет" в определенную сторону, или спотыкается.
• Снижение уровня сознания или спутанность сознания.
• Необычный характер нистагма (вертикальный или разнонаправленный нистагм, который не подавляется фиксацией взгляда).
• Отсутствие патологии по тесту импульса головы (т.е. сохранение нормального вестибулоокулярного рефлекса) при остром вестибулярном синдроме.

Наличие даже одного из этих симптомов в сочетании с головокружением требует незамедлительной оценки врачом и, возможно, экстренной госпитализации. Помните, что при инсульте время является критическим фактором для сохранения функций мозга и минимизации последствий.

Роль невролога и отоневролога в дифференциальной диагностике

В процессе дифференциальной диагностики острого вестибулярного синдрома ключевую роль играют специалисты, обладающие глубокими знаниями и опытом в области неврологии и отоневрологии. Невролог является основным специалистом, который оценивает общее состояние нервной системы, выявляет или исключает очаговые неврологические симптомы, проводит неврологический осмотр и интерпретирует результаты нейровизуализации. Его задача — определить, имеет ли головокружение центральное происхождение и связано ли оно с поражением головного мозга.

Отоневролог — это узкий специалист, который находится на стыке оториноларингологии и неврологии. Он занимается диагностикой и лечением заболеваний вестибулярной системы, которые проявляются головокружением. Отоневролог обладает экспертными знаниями в области периферических вестибулярных нарушений, таких как вестибулярный нейронит, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение и болезнь Меньера. Он проводит специализированные вестибулярные тесты, которые помогают точно локализовать поражение и отличить его от центральных причин. Тесное взаимодействие этих специалистов позволяет поставить наиболее точный диагноз и разработать адекватный план лечения.

Почему нельзя откладывать обращение к врачу при остром головокружении

Откладывать обращение к врачу при внезапном, сильном головокружении недопустимо по нескольким причинам. Во-первых, самостоятельная диагностика практически невозможна и может привести к фатальным ошибкам. Симптомы вестибулярного нейронита и инсульта могут быть схожими на первый взгляд, но последствия промедления при инсульте катастрофичны. Чем раньше будет диагностирован инсульт, тем больше шансов на успешное лечение и минимизацию повреждений головного мозга. Для некоторых видов инсульта существуют методы лечения, которые эффективны только в первые несколько часов после начала симптомов.

Во-вторых, даже если причиной окажется вестибулярный нейронит, это состояние требует профессиональной оценки и назначения симптоматического лечения для облегчения тяжелых симптомов (головокружения, тошноты, рвоты). Кроме того, вестибулярный нейронит часто требует последующей вестибулярной реабилитации для полного восстановления равновесия и предотвращения хронических проблем. Только врач может адекватно оценить ситуацию, провести необходимую диагностику, исключить угрожающие жизни состояния и назначить соответствующее лечение, гарантируя безопасность и наилучший исход для пациента.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б. Неврология: национальное руководство. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1040 с.
2. Клинические рекомендации "Острый вестибулярный синдром". Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
3. American Heart Association/American Stroke Association. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. // Stroke. A Journal of Cerebral Circulation.
4. Kim J.S., Zee D.S. Клиническая практика. Головокружение // N Engl J Med. 2014;371(23):1914-1925.