Диагностика вестибулярного нейронита: что покажет проба Хальмаги и HINTS

Внезапное, сильное головокружение, сопровождающееся тошнотой и неустойчивостью, часто вызывает у человека панику и тревогу, заставляя думать о самых серьезных причинах. В такой ситуации крайне важна быстрая и точная диагностика, чтобы отличить доброкачественные состояния, такие как вестибулярный нейронит, от опасных для жизни, например, острого нарушения мозгового кровообращения. Ключевую роль в этом процессе играют простые, но информативные прикроватные тесты, выполняемые прямо у постели пациента: проба Хальмаги (тест импульса головы, Head Impulse Test, HIT) и комплексный тест HINTS. Эти методы позволяют врачу в считанные минуты оценить функцию вестибулярной системы и определить дальнейшую тактику обследования и лечения, обеспечивая своевременную помощь и снижая риск осложнений.

Основы диагностики вестибулярного нейронита: почему это так важно

Вестибулярный нейронит, или воспаление вестибулярного нерва, является одной из наиболее частых причин острого периферического вестибулярного синдрома, характеризующегося внезапным началом сильного системного головокружения. Это состояние сопровождается тошнотой, рвотой, неустойчивостью и нистагмом (непроизвольными движениями глаз), но без сопутствующих неврологических симптомов, таких как слабость в конечностях, нарушение речи или зрения. Основная сложность и важность диагностики вестибулярного нейронита (ВН) заключается в необходимости его дифференцировки от острых центральных вестибулярных расстройств, прежде всего инсульта ствола мозга или мозжечка, которые могут проявляться схожими симптомами и требуют экстренной медицинской помощи. Точное и быстрое разграничение этих состояний критически важно для спасения жизни пациента и предотвращения серьезных осложнений, так как ошибочный диагноз может привести к задержке необходимого лечения.

Проба Хальмаги (тест импульса головы): как проверяют вестибуло-окулярный рефлекс

Проба Хальмаги, также известная как тест импульса головы (HIT), представляет собой основной метод оценки функции вестибуло-окулярного рефлекса (ВОР) – механизма, который позволяет глазам оставаться сфокусированными на объекте, даже когда голова движется. Этот тест является краеугольным камнем в диагностике острого вестибулярного синдрома, особенно при подозрении на вестибулярный нейронит.

Во время выполнения пробы Хальмаги врач быстро, но осторожно поворачивает голову пациента примерно на 10-20 градусов в каждую сторону, наблюдая за его глазами. Пациента просят сфокусироваться на носу врача или другом неподвижном объекте. Если вестибулярный аппарат работает нормально, глаза будут оставаться зафиксированными на цели, компенсируя движение головы. Однако при одностороннем поражении вестибулярного нерва, как при вестибулярном нейроните, вестибуло-окулярный рефлекс на пораженной стороне будет нарушен.

Патологический результат пробы Хальмаги проявляется в виде корректирующих саккад (быстрых движений глаз, чтобы вернуть взгляд на цель). Эти саккады могут быть "явными", когда глаза сначала смещаются вместе с головой в сторону поражения, а затем быстро возвращаются к цели, или "скрытыми", которые происходят во время движения головы и часто трудны для выявления без специального оборудования (например, видео-HIT). Наличие патологических саккад указывает на периферическое поражение вестибулярной системы, характерное для вестибулярного нейронита. Отсутствие саккад или нормальная реакция при остром вестибулярном синдроме, напротив, часто свидетельствует о центральном поражении, что требует немедленного исключения инсульта. Важно отметить, что сама процедура пробы Хальмаги не вызывает боли и длится всего несколько секунд, что делает ее очень удобным и доступным инструментом для экстренной диагностики.

Тест HINTS: комплексная оценка для исключения серьезных патологий

Тест HINTS является расширенным протоколом, разработанным для быстрой и точной дифференциальной диагностики между периферическим (например, вестибулярный нейронит) и центральным (например, инсульт) острым вестибулярным синдромом. Аббревиатура HINTS обозначает три ключевых компонента, которые оцениваются во время обследования: тест импульса головы (Head Impulse, проба Хальмаги), нистагм (Nystagmus) и тест на вертикальное отклонение глазных яблок (Test of Skew). В отличие от одной только пробы Хальмаги, тест HINTS позволяет комплексно оценить различные аспекты окуломоторной функции, что значительно повышает его диагностическую ценность, особенно при необходимости экстренного исключения инсульта.

Компоненты теста HINTS и их интерпретация

Для лучшего понимания того, что каждый компонент HINTS показывает при вестибулярном нейроните и других состояниях, предлагаем ознакомиться со следующей таблицей:

Сочетание этих трех компонентов позволяет врачу сделать высокоточное заключение. HINTS-plus – это тест HINTS, дополненный оценкой слуха. Его проведение показано в тех случаях, когда головокружение сопровождается внезапной потерей слуха, что может указывать на центральное поражение (например, инсульт, затрагивающий артерии внутреннего уха) или периферическое (например, лабиринтит).

Когда и кто проводит диагностические пробы

Диагностические пробы, такие как проба Хальмаги и тест HINTS, являются неотъемлемой частью обследования пациента с острым вестибулярным синдромом. Их проведение особенно актуально в первые часы после появления симптомов, когда клиническая картина наиболее выражена и критически важно исключить центральные причины головокружения. Эти тесты могут быть выполнены врачами различных специальностей. Чаще всего их проводят:

• Врачи скорой медицинской помощи и неотложной медицины: На догоспитальном этапе и в условиях приемного отделения больницы, где требуется быстрое первичное разграничение между инсультом и периферической вестибулопатией.

• Неврологи: В условиях стационара или амбулаторно для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения.

• Оториноларингологи (ЛОР-врачи): Поскольку вестибулярный нейронит является заболеванием внутреннего уха и вестибулярного нерва, оториноларингологи также активно используют эти тесты в своей практике.

Важно подчеркнуть, что хотя пробы кажутся простыми, их точная и достоверная интерпретация требует определенных навыков и опыта. Обучение врачей правильному выполнению и оценке результатов HINTS и пробы Хальмаги значительно улучшает качество диагностики и снижает частоту ошибочных заключений, что в итоге способствует более эффективному и безопасному лечению пациентов.

Что означают результаты: дифференциальная диагностика и дальнейшие шаги

Интерпретация результатов пробы Хальмаги и теста HINTS имеет решающее значение для определения источника головокружения – периферического или центрального – и, соответственно, для выбора правильной тактики лечения.

При остром вестибулярном синдроме:

• Результат, указывающий на периферическое поражение (вероятно, вестибулярный нейронит):

  • Положительная проба Хальмаги (наличие корректирующих саккад).
  • Однонаправленный горизонтальный нистагм, подавляемый фиксацией взгляда.
  • Отсутствие вертикального отклонения глазных яблок (тест на вертикальное отклонение глазных яблок отрицательный).

  Такая комбинация с высокой вероятностью свидетельствует о периферическом поражении вестибулярной системы, как это наблюдается при вестибулярном нейроните. В этом случае обычно нет необходимости в экстренном нейровизуализационном обследовании (например, МРТ головного мозга) для исключения инсульта, и лечение направлено на облегчение симптомов и вестибулярную реабилитацию.

• Результат, указывающий на центральное поражение (высокий риск инсульта):

  • Отрицательная (нормальная) проба Хальмаги.
  • Двунаправленный, вертикальный, торсионный нистагм или нистагм, меняющий направление при взгляде в разные стороны, не подавляемый фиксацией.
  • Положительный тест на вертикальное отклонение глазных яблок (вертикальное отклонение глазных яблок присутствует).

  Если любой из компонентов HINTS указывает на центральное поражение (например, нормальная проба Хальмаги при продолжающемся головокружении), это является тревожным сигналом. В этом случае существует высокий риск инсульта ствола мозга или мозжечка. Такие пациенты требуют немедленной госпитализации и срочного проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для подтверждения или исключения диагноза инсульта.

Таким образом, результаты пробы Хальмаги и HINTS помогают врачу быстро сориентироваться в экстренной ситуации, избежать ненужных исследований при периферическом головокружении и, что самое главное, не пропустить опасное для жизни центральное поражение, когда каждая минута на счету. Клинический контекст, наличие сопутствующих симптомов и общая оценка состояния пациента всегда дополняют данные тестов для принятия окончательного решения.

Дополнительные методы обследования при вестибулярном нейроните

Хотя проба Хальмаги и тест HINTS являются ключевыми инструментами первичной диагностики острого вестибулярного синдрома, иногда для подтверждения диагноза вестибулярного нейронита или исключения других заболеваний могут потребоваться дополнительные методы обследования. Эти исследования обычно проводятся после стабилизации состояния пациента и помогают получить более детальную информацию о функции вестибулярной системы.

К ним относятся:

• Калорическая проба (видеонистагмография): Это классический тест для оценки функции горизонтального полукружного канала каждого уха. Он заключается в орошении наружного слухового прохода теплой или холодной водой/воздухом, что вызывает вестибулярный ответ и нистагм. При вестибулярном нейроните часто обнаруживается снижение или отсутствие реакции со стороны пораженного уха, что свидетельствует о его гипофункции.

• Видеоимпульсный тест головы (vHIT): Это более точный и объективный вариант пробы Хальмаги, выполняемый с использованием специальных очков с высокоскоростными камерами. vHIT позволяет количественно оценить вестибуло-окулярный рефлекс и выявить как явные, так и скрытые саккады, а также снижение усиления ВОР, что повышает чувствительность диагностики.

• Аудиометрия: Исследование слуха обычно проводится для исключения сопутствующего поражения слухового нерва, что наблюдается при других вестибулярных расстройствах, таких как лабиринтит или болезнь Меньера. При "чистом" вестибулярном нейроните слух, как правило, не страдает.

• МРТ головного мозга с контрастированием: Хотя МРТ не является рутинным методом диагностики вестибулярного нейронита, ее могут назначить для исключения центральных причин головокружения, если результаты HINTS или клиническая картина не совсем однозначны, или есть подозрение на другие неврологические заболевания. В случае вестибулярного нейронита, МРТ головного мозга обычно не выявляет значимых изменений, однако в некоторых случаях может быть видно усиление сигнала от вестибулярного нерва.

Эти дополнительные методы позволяют врачу получить полную картину состояния вестибулярной системы, подтвердить диагноз вестибулярного нейронита и исключить другие возможные причины головокружения, что является основой для назначения адекватного лечения и реабилитации.

Список литературы

1. Парфенов В.А., Замерград М.В., Морозова О.В. Головокружение: диагностика, лечение, прогноз. Руководство для врачей. М.: МИА, 2017. — 224 с.
2. Головокружение. Практическое руководство. Под ред. Г.В. Плешковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 184 с.
3. Bradley and Daroff's Neurology in Clinical Practice. Editors: Daroff R.B., Jankovic J., Mazziotta J.C., Pomeroy S.L. 8th ed. Elsevier, 2021.
4. Newman-Toker D.E., Kerber K.A., Hsieh Y.H. et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504–3510.
5. Halmagyi G.M., Curthoys I.S. A clinical sign of unilateral peripheral vestibular lesions. Arch Neurol. 1988;45(7):737–739.