Сделать выбор между операцией и радиохирургией при невриноме слухового нерва

Выбор между операцией и радиохирургией при невриноме слухового нерва — это ключевой этап, который определяет дальнейшую тактику ведения пациента и его качество жизни. Это решение не бывает универсальным и всегда принимается индивидуально, основываясь на совокупности медицинских показаний и личных приоритетов пациента. Понимание преимуществ, недостатков и показаний каждого метода позволяет подойти к этому выбору осознанно. Основная цель любого вмешательства при вестибулярной шванноме — остановить рост опухоли и предотвратить сдавление жизненно важных структур мозга, максимально сохранив при этом функции слухового и лицевого нервов.

Ключевые факторы, влияющие на выбор тактики лечения

Решение о выборе метода лечения невриномы слухового нерва принимается на основе комплексной оценки нескольких критически важных параметров. Не существует одного «лучшего» метода для всех; оптимальный подход всегда персонализирован. Врачебная команда тщательно анализирует каждый случай, чтобы предложить наиболее безопасную и эффективную стратегию.

Вот основные факторы, которые лежат в основе этого сложного выбора:

• Размер и расположение опухоли. Это, возможно, самый главный критерий. Крупные новообразования (обычно более 2,5–3 см), которые вызывают значительное сдавление (масс-эффект) ствола мозга, чаще всего требуют микрохирургического удаления. Радиохирургия в таких случаях может быть опасна из-за возможного отека и усугубления компрессии. Опухоли малого и среднего размера, не вызывающие грубого смещения мозговых структур, являются хорошими кандидатами для обоих методов.
• Симптомы и скорость роста. Наличие выраженных симптомов, таких как значительное снижение слуха, головокружение, нарушение координации, или быстрый рост опухоли по данным МРТ, часто склоняет выбор в пользу активного вмешательства, чаще всего — операции. Медленнорастущие невриномы с минимальными симптомами могут наблюдаться или лечиться радиохирургически.
• Возраст и общее состояние здоровья пациента. Для молодых пациентов с хорошим соматическим статусом может быть предпочтительнее микрохирургическое удаление, так как оно предлагает шанс на полное излечение. У пожилых пациентов или людей с серьезными сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистыми, дыхательными) риски, связанные с общим наркозом и длительной операцией, могут быть слишком высоки. В таких ситуациях стереотаксическая радиохирургия становится методом выбора.
• Состояние слуха. Если у пациента сохранен функционально значимый слух, выбор метода будет направлен на его максимальное сбережение. И операция, и радиохирургия несут риски для слуха, но профиль этих рисков разный. Решение принимается после тщательного обсуждения вероятности сохранения слуха в каждом конкретном случае.
• Предпочтения пациента. После подробного разъяснения всех аспектов обоих методов, личные ценности и предпочтения пациента играют важную роль. Некоторые люди психологически предпочитают полное удаление опухоли, несмотря на более высокие риски и длительное восстановление. Другие выбирают менее инвазивный подход, принимая факт, что опухоль останется на месте, но ее рост будет остановлен.

Микрохирургическое удаление: когда это предпочтительный метод

Микрохирургическое удаление — это классический «золотой стандарт» в лечении многих вестибулярных шванном. Операция проводится под общим наркозом и заключается в трепанации черепа и физическом удалении опухоли с использованием операционного микроскопа и специальных микроинструментов. Главная цель хирурга — максимально полно удалить новообразование, сохранив при этом целостность и функцию лицевого и, по возможности, слухового нервов.

Существуют четкие ситуации, когда операция является не просто возможным, а единственно правильным выбором. Вот основные показания к микрохирургическому лечению:

• Большой размер опухоли. Как уже упоминалось, опухоли диаметром более 3 см, вызывающие компрессию ствола мозга и других черепных нервов, являются абсолютным показанием к операции.
• Выраженный масс-эффект. Если опухоль сдавливает окружающие мозговые структуры, вызывая неврологический дефицит (нарушение координации, онемение лица, проблемы с глотанием), откладывать операцию опасно.
• Быстрый рост новообразования. Если динамическое наблюдение на МРТ показывает активный рост невриномы, особенно у молодых пациентов, хирургическое вмешательство позволяет радикально решить проблему.
• Необходимость гистологической верификации. В редких случаях, когда диагноз вестибулярной шванномы не является стопроцентным, удаление опухоли позволяет получить ее ткань для исследования и постановки точного диагноза.

Несмотря на свою эффективность, операция сопряжена с определенными рисками, такими как повреждение нервов, кровотечение, инфекция и утечка спинномозговой жидкости. Однако современные нейрохирургические методики, включая интраоперационный нейромониторинг, позволяют значительно снизить вероятность этих осложнений.

Стереотаксическая радиохирургия: альтернатива скальпелю

Стереотаксическая радиохирургия (известная под названиями «Гамма-нож», «Кибер-нож») — это неинвазивный метод лечения, при котором опухоль не удаляется, а подвергается воздействию высокой дозы ионизирующего излучения. Множество тонких лучей с высокой точностью фокусируются на новообразовании, повреждая ДНК его клеток. В результате клетки опухоли теряют способность к делению, и ее рост прекращается. Со временем невринома может даже уменьшиться в размерах.

Важно понимать, что радиохирургия — это метод контроля роста, а не удаления. Она наиболее эффективна в следующих случаях:

• Опухоли малого и среднего размера. Идеальными кандидатами являются пациенты с невриномами до 2,5 см в диаметре, без грубого сдавления ствола мозга.
• Пожилой возраст или наличие противопоказаний к операции. Для пациентов, которым общая анестезия и большая операция противопоказаны, радиохирургия является безопасной и эффективной альтернативой.
• Рецидивные или остаточные опухоли. Если после операции осталась небольшая часть опухоли или произошел рецидив, радиохирургия может стать методом выбора для контроля ее дальнейшего роста.
• Желание пациента избежать операции. Если пациент осведомлен обо всех аспектах и сознательно выбирает менее инвазивный путь, радиохирургия является оправданным вариантом при наличии показаний.

К преимуществам метода относятся отсутствие разрезов, наркоза, короткий период восстановления (пациент обычно возвращается к обычной жизни через 1–2 дня) и более низкий риск немедленного повреждения лицевого нерва. Однако существуют и недостатки: эффект от лечения наступает не сразу, опухоль остается в организме, существует (хотя и крайне низкий) теоретический риск злокачественной трансформации облученных тканей в очень отдаленной перспективе.

Сравнительная таблица методов лечения вестибулярной шванномы

Для наглядности и лучшего понимания различий между двумя основными подходами к лечению, все ключевые аспекты можно свести в единую таблицу. Эта таблица поможет систематизировать информацию и облегчит обсуждение вариантов с лечащим врачом.

Роль мультидисциплинарной команды в принятии решения

Окончательное решение о выборе метода лечения невриномы слухового нерва никогда не должно быть мнением одного специалиста. Это результат совместной работы мультидисциплинарной команды, в которую входят нейрохирург, оториноларинголог (отохирург) и радиолог (радиационный онколог). Каждый из этих врачей оценивает ситуацию со своей профессиональной точки зрения.

Нейрохирург оценивает риски и возможности полного удаления опухоли. Оториноларинголог уделяет особое внимание вопросам сохранения слуха и функции вестибулярного аппарата. Радиолог определяет, подходит ли опухоль по своим параметрам для лучевого лечения и рассчитывает риски, связанные с облучением. Такой комплексный подход позволяет взвесить все «за» и «против» и предложить пациенту наиболее сбалансированный и безопасный план лечения. Пациент является полноправным участником этого процесса: его задача — задавать вопросы, делиться своими опасениями и ожиданиями, чтобы итоговое решение было по-настоящему совместным и осознанным.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Шваннома преддверно-улиткового нерва (невринома слухового нерва). — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Коновалов А. Н., Потапов А. А., Пронин И. Н. и др. Нейрохирургия: Национальное руководство. В 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология: учебник для вузов. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
4. Youmans and Winn Neurological Surgery / ed. by H. Richard Winn. — 8th ed. — Elsevier, 2022.
5. Carlson M. L., Link M. J. Vestibular Schwannomas: Evidence-Based Treatment. — Thieme, 2020.
6. Westwick H., Gdalim F., Maas S., et al. European Association of Neuro-Oncology (EANO) guidelines for the diagnosis and treatment of vestibular schwannoma // Neuro-Oncology. — 2021. — Vol. 23 (12). — P. 1989–2003.