Диагностика среднего отита: ключевая роль отоскопии в постановке диагноза

Диагностика среднего отита, одной из самых частых причин боли в ухе и снижения слуха, начинается с ключевой и наиболее информативной процедуры — отоскопии. Это прямой визуальный осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки с помощью специального инструмента, отоскопа. Именно отоскопия позволяет врачу-оториноларингологу получить максимум информации о состоянии среднего уха, оценить степень воспалительного процесса и поставить точный диагноз, что является основой для выбора правильной тактики лечения.

Что такое отоскопия и почему она важна при подозрении на средний отит

Отоскопия — это фундаментальный метод обследования в оториноларингологии, который заключается в осмотре видимых частей уха. Врач использует отоскоп — прибор, оснащенный источником света и увеличительной линзой, что позволяет детально рассмотреть структуры уха. При подозрении на средний отит, то есть воспаление полости за барабанной перепонкой, этот метод становится незаменимым.

Важность отоскопии обусловлена несколькими причинами:

• Прямая визуализация. В отличие от других методов, отоскопия дает возможность увидеть барабанную перепонку напрямую. Ее цвет, положение, целостность и подвижность являются прямыми отражениями процессов, происходящих в среднем ухе.
• Быстрота и доступность. Процедура занимает всего несколько минут, не требует специальной подготовки и может быть проведена непосредственно на приеме у врача.
• Высокая информативность. Опытный специалист по характерным изменениям барабанной перепонки может не только подтвердить наличие среднего отита, но и определить его стадию (катаральная, гнойная, перфоративная) и форму (острый, экссудативный, хронический).
• Безопасность. Осмотр является неинвазивным и при правильном выполнении абсолютно безопасен как для взрослых, так и для детей самого раннего возраста.

Таким образом, отоскопия — это не просто предварительный осмотр, а полноценный диагностический инструмент, который в большинстве случаев позволяет поставить диагноз среднего отита без применения сложных и дорогостоящих исследований.

Как проходит процедура отоскопии: этапы осмотра

Многих пациентов, особенно родителей с маленькими детьми, беспокоит, как проходит осмотр и не вызовет ли он дискомфорта. Важно понимать, что процедура отоскопии при правильном выполнении, как правило, безболезненна и не причиняет неудобств.

Процесс осмотра состоит из нескольких последовательных шагов:

1. Подготовка. Специальной подготовки от пациента не требуется. Врач подбирает ушную воронку нужного размера (в зависимости от возраста пациента и ширины его слухового прохода), которая крепится на отоскоп.
2. Положение пациента. Взрослый пациент сидит прямо, слегка наклонив голову в сторону, противоположную осматриваемому уху. Маленьких детей обычно осматривают на коленях у родителя, который мягко фиксирует голову и руки ребенка, чтобы избежать резких движений.
3. Проведение осмотра. Врач аккуратно оттягивает ушную раковину вверх и назад (у взрослых) или вниз и назад (у маленьких детей), чтобы выпрямить наружный слуховой проход. Затем он осторожно вводит кончик отоскопа с воронкой в слуховой проход, не касаясь его костной части, чтобы не вызвать дискомфорт.
4. Оценка состояния. Направляя луч света, врач последовательно осматривает слуховой проход на предмет отека, покраснения или наличия отделяемого, а затем — барабанную перепонку, оценивая все ее ключевые характеристики.

При наличии серной пробки или гнойных выделений врач предварительно очищает слуховой проход для обеспечения хорошей видимости. Весь процесс занимает не более одной-двух минут на каждое ухо.

Ключевые отоскопические признаки острого среднего отита (ОСО)

При остром среднем отите (ОСО) воспалительный процесс в среднем ухе вызывает характерные изменения барабанной перепонки, которые врач четко видит при отоскопии. Эти признаки позволяют не только поставить диагноз, но и определить стадию заболевания.

Основные отоскопические симптомы ОСО включают:

• Гиперемия (покраснение). Это самый ранний и постоянный признак. Барабанная перепонка теряет свой нормальный жемчужно-серый цвет и становится ярко-розовой или красной из-за расширения кровеносных сосудов.
• Сглаженность или отсутствие опознавательных контуров. В норме через перепонку просвечивают косточки среднего уха (например, рукоятка молоточка). При воспалении и отеке эти контуры становятся нечеткими или исчезают совсем.
• Выбухание барабанной перепонки. Из-за скопления воспалительной жидкости (экссудата) или гноя в среднем ухе давление в нем повышается, и перепонка выпячивается наружу, в сторону слухового прохода. Она выглядит напряженной и выпуклой.
• Отсутствие светового рефлекса. В норме в передне-нижнем квадранте перепонки виден световой рефлекс — яркий блик от света отоскопа. При ОСО из-за отека и выбухания перепонки этот рефлекс исчезает.
• Перфорация (прободение). На стадии гнойного воспаления давление в среднем ухе может стать настолько высоким, что в барабанной перепонке образуется небольшое отверстие, через которое гной выходит наружу. При отоскопии врач видит это отверстие и наличие гнойных выделений в слуховом проходе.

Особенности диагностики экссудативного и хронического среднего отита

Отоскопическая картина меняется в зависимости от формы среднего отита. Если при остром процессе доминируют яркие признаки воспаления, то при других формах на первый план выходят иные изменения.

При экссудативном среднем отите (ЭСО), который часто называют «клеевым ухом», нет выраженной боли и покраснения. Главная проблема — скопление густой, вязкой жидкости в среднем ухе, что ведет к снижению слуха. При отоскопии врач может увидеть:

• Мутную, сероватую или желтоватую барабанную перепонку.
• Уровень жидкости или пузырьки воздуха за перепонкой.
• Втянутость перепонки внутрь из-за отрицательного давления в среднем ухе.
• Снижение или полное отсутствие подвижности перепонки (проверяется с помощью специальной пневматической воронки).

При хроническом среднем отите (ХСО) отоскопическая картина зависит от формы заболевания, но почти всегда присутствует главный признак — стойкая перфорация барабанной перепонки. Кроме того, врач может обнаружить:

• Слизисто-гнойные выделения из уха (оторея).
• Полипы или грануляции в среднем ухе, видимые через перфорацию.
• Разрушение слуховых косточек.
• Признаки холестеатомы — особого вида хронического отита, при котором происходит разрастание эпителиальной ткани.

Что видит врач: нормальная и патологическая отоскопическая картина

Для лучшего понимания диагностической ценности метода полезно сравнить, как выглядит здоровая барабанная перепонка и как она меняется при среднем отите. Ниже представлена сравнительная таблица ключевых признаков.

Роль отоскопии в комплексной диагностике среднего отита

Несмотря на то что отоскопия является «золотым стандартом» в диагностике среднего отита, в некоторых сложных или сомнительных случаях для уточнения диагноза и оценки функциональных нарушений могут потребоваться дополнительные исследования. Отоскопия является первым и главным шагом, который определяет необходимость дальнейшей диагностики.

Комплексный подход может включать:

• Пневматическую отоскопию. С помощью специальной воронки с резиновой грушей врач создает переменное давление в слуховом проходе, чтобы оценить подвижность барабанной перепонки. Ее неподвижность — важный признак наличия жидкости в среднем ухе.
• Тимпанометрию (импедансометрию). Этот объективный метод позволяет измерить давление в среднем ухе и оценить подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек. Особенно важен при диагностике экссудативного среднего отита.
• Аудиометрию. Исследование остроты слуха, которое помогает определить степень его снижения (тугоухости), вызванного средним отитом.

Таким образом, отоскопия — это незаменимый, быстрый и точный метод, лежащий в основе диагностики всех форм среднего отита. Данные, полученные в ходе осмотра, позволяют врачу не только подтвердить диагноз, но и определить дальнейшую лечебную тактику, будь то консервативная терапия или необходимость хирургического вмешательства.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Острый средний отит». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Пальчун В.Т. Оториноларингология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1064 с.
3. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 576 с.
4. Rosenfeld R.M., Shin J.J., Schwartz S.R., et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update) // Otolaryngology–Head and Neck Surgery. — 2016. — Vol. 154(1S). — P. S1-S41.
5. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery / P.W. Flint, B.H. Haughey, V.J. Lund, et al. — 7th ed. — Elsevier, 2020. — 3584 p.