Калорическая проба как часть электронистагмографии для оценки вестибулярной функции

Калорическая проба является ключевым компонентом электронистагмографии (ЭНГ) и считается золотым стандартом в диагностике нарушений равновесия. Это исследование позволяет целенаправленно и изолированно оценить функцию каждого вестибулярного аппарата (лабиринта) в отдельности. Суть теста заключается в стимуляции внутреннего уха потоком теплой и прохладной воды или воздуха, что вызывает временное, контролируемое головокружение и ответную реакцию глаз — нистагм. Регистрация и анализ этих движений с помощью электронистагмографии дают врачу бесценную информацию о причине головокружения, шаткости и проблем с координацией.

Что такое калорическая проба и зачем она нужна

Калорический тест — это диагностическая процедура, предназначенная для оценки функции горизонтальных полукружных каналов внутреннего уха и верхних ветвей вестибулярного нерва. Эти структуры играют центральную роль в работе вестибуло-окулярного рефлекса, который отвечает за стабилизацию взгляда во время движений головы. Когда этот рефлекс нарушен, возникают симптомы головокружения и неустойчивости. Проба позволяет не просто подтвердить наличие проблемы, но и точно определить, какой из двух лабиринтов — правый или левый — работает некорректно и насколько выражено это нарушение. Это принципиально важно для постановки точного диагноза, например, при подозрении на вестибулярный нейронит, болезнь Меньера или лабиринтит.

Главная цель исследования — сравнить ответную реакцию левого и правого уха на одинаковый стимул. В норме реакция должна быть симметричной. Если одно ухо реагирует слабее другого (гипорефлексия) или не реагирует вовсе (арефлексия), это указывает на периферическое поражение вестибулярного аппарата на стороне слабого ответа. Таким образом, электронистагмография с калорической стимуляцией помогает отличить проблемы внутреннего уха от нарушений в центральной нервной системе (например, в стволе мозга или мозжечке), которые требуют совершенно иного подхода к лечению.

Принцип действия тепловой стимуляции: как температура влияет на вестибулярный аппарат

Механизм калорической пробы основан на базовых законах физики. Внутри полукружных каналов нашего внутреннего уха находится жидкость — эндолимфа. Изменение ее температуры приводит к изменению ее плотности и, как следствие, к ее движению. Этот процесс имитирует то, что происходит при естественном повороте головы.

Когда в наружный слуховой проход подается теплая вода или воздух (температура чуть выше температуры тела, обычно около 44°C), тепло передается стенке горизонтального полукружного канала. Ближайшая к источнику тепла эндолимфа нагревается, становится менее плотной и начинает подниматься вверх. Это движение жидкости смещает чувствительные волосковые клетки рецепторов, посылая в мозг сигнал, аналогичный тому, который возникает при повороте головы в сторону стимулируемого уха. В ответ мозг запускает вестибуло-окулярный рефлекс, и глаза начинают непроизвольно двигаться (нистагм) в противоположную сторону.

При стимуляции прохладной водой или воздухом (температура ниже температуры тела, около 30°C) происходит обратный процесс. Эндолимфа охлаждается, становится плотнее и опускается вниз. Это воспринимается мозгом как поворот головы в сторону, противоположную стимулируемому уху, и вызывает нистагм в его сторону. Сила, скорость и продолжительность нистагма регистрируются аппаратом ЭНГ и служат объективным показателем здоровья вестибулярной системы.

Как проходит процедура: этапы проведения калорической пробы

Процедура проводится в положении лежа с приподнятой на 30 градусов головой. Такое положение позволяет расположить горизонтальные полукружные каналы вертикально, что обеспечивает максимальную чувствительность к температурной стимуляции. Исследование абсолютно безболезненно, но может вызывать временный дискомфорт в виде головокружения. Весь процесс занимает около 60 минут и включает несколько последовательных шагов.

Для лучшего понимания хода исследования можно выделить следующие основные этапы:

• Подготовка и инструктаж. Специалист объясняет ход процедуры, отвечает на вопросы. На кожу вокруг глаз накладываются специальные электроды для регистрации движений глазных яблок. Перед началом проводится осмотр ушей (отоскопия), чтобы убедиться в отсутствии препятствий в слуховом проходе и целостности барабанной перепонки.
• Калибровка оборудования. Пациента просят выполнить несколько простых движений глазами (следить за точкой, смотреть вправо-влево), чтобы настроить аппарат для точной записи.
• Тепловая стимуляция. В каждое ухо поочередно подается дозированный поток теплой, а затем прохладной воды или воздуха. Каждая стимуляция длится определенное время (обычно 30–60 секунд).
• Регистрация нистагма. После каждой стимуляции в течение нескольких минут регистрируется вызванная реакция глаз. Пациента просят выполнять простые умственные задачи (например, называть города или имена), чтобы поддерживать мозг в активном состоянии и не подавлять рефлекторные движения глаз.
• Периоды отдыха. Между стимуляциями предусмотрены паузы (5–10 минут), чтобы вестибулярная система вернулась в исходное состояние и ощущения от предыдущего теста полностью прошли.
• Завершение. После проведения всех четырех стимуляций (теплая и холодная для правого и левого уха) электроды снимаются, и пациент может отдохнуть перед тем, как встать.

Подготовка к исследованию: что нужно сделать пациенту

Правильная подготовка — залог получения точных и достоверных результатов электронистагмографии. Некоторые вещества и действия могут влиять на вестибулярную систему и искажать ее реакцию на стимулы. Поэтому важно соблюдать ряд несложных рекомендаций.

Вот список основных правил подготовки к калорической пробе:

• Ограничения в питании. За 4–6 часов до исследования следует воздержаться от приема пищи. Легкий завтрак возможен, если процедура назначена на вторую половину дня. Это делается для минимизации риска тошноты во время теста.
• Отказ от стимулирующих напитков. За 48 часов до процедуры необходимо исключить употребление кофе, крепкого чая, колы и других напитков, содержащих кофеин, а также алкоголя.
• Прекращение приема некоторых лекарств. По согласованию с лечащим врачом, за 48 часов до ЭНГ следует отменить прием препаратов, которые могут угнетать или стимулировать центральную нервную систему. К ним относятся снотворные, седативные, противотревожные средства, антигистаминные препараты и некоторые лекарства от головокружения. Не прекращайте прием жизненно важных препаратов без консультации с врачом.
• Отказ от косметики. В день исследования не следует наносить макияж на область вокруг глаз (кремы, тушь, тени), так как это может помешать надежному контакту электродов с кожей.
• Удобная одежда. Выбирайте свободную, не стесняющую движений одежду для максимального комфорта во время процедуры.

Ощущения во время теста: к чему быть готовым

Главное опасение многих пациентов связано с возможным дискомфортом во время калорического теста. Важно понимать, что появление головокружения во время стимуляции — это не побочный эффект, а ожидаемая и нормальная реакция, которая подтверждает, что тест работает правильно и вестибулярный аппарат реагирует на стимул. Ощущение вращения или покачивания обычно длится всего 1–2 минуты после каждой из четырех стимуляций и полностью проходит в перерывах между ними.

Интенсивность головокружения индивидуальна: у кого-то оно может быть легким, у кого-то — более выраженным. В некоторых случаях может возникнуть легкая тошнота. Медицинский персонал, проводящий исследование, всегда находится рядом, контролирует состояние пациента и готов оказать помощь. Цель теста — не вызвать сильный дискомфорт, а получить необходимую диагностическую информацию. Знание того, что эти ощущения являются неотъемлемой и временной частью важного исследования, помогает пациентам переносить его гораздо спокойнее.

Интерпретация результатов: что показывает калорический тест

После завершения электронистагмографии с калорической стимуляцией врач анализирует полученные графики (нистагмограммы). Основное внимание уделяется сравнению реакций, вызванных стимуляцией левого и правого уха. Специалист оценивает несколько ключевых параметров, главным из которых является максимальная скорость медленной фазы нистагма — объективный показатель силы вестибулярного ответа.

Для наглядности основные параметры и их значение представлены в таблице ниже.

Интерпретация результатов ЭНГ — сложная задача, требующая от врача глубоких знаний в области отоневрологии. Результаты калорической пробы всегда оцениваются в комплексе с данными других тестов, входящих в состав электронистагмографии, и клинической картиной заболевания.

Показания и противопоказания к проведению калорической пробы

Назначение калорической пробы в рамках ЭНГ оправдано в широком спектре клинических ситуаций, связанных с нарушением равновесия. Однако, как и любая медицинская процедура, она имеет свои ограничения.

Основные показания к проведению исследования:

• Дифференциальная диагностика причин системного (вестибулярного) головокружения.
• Подозрение на болезнь Меньера.
• Диагностика вестибулярного нейронита или лабиринтита.
• Оценка вестибулярной функции после черепно-мозговых травм.
• Подозрение на невриному слухового нерва (вестибулярная шваннома).
• Мониторинг эффективности лечения вестибулярных расстройств.
• Объективная оценка степени поражения вестибулярного аппарата перед хирургическим вмешательством на ухе или при назначении ототоксичных антибиотиков.

Противопоказания и ограничения:

• Абсолютное противопоказание для водной калоризации: перфорация (разрыв) барабанной перепонки. В таких случаях используется воздушная калоризация.
• Острый наружный или средний отит.
• Наличие серной пробки или инородного тела в слуховом проходе (требует предварительного удаления).
• Выраженные стенозы (сужения) наружного слухового прохода.
• Тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.
• Серьезные заболевания шейного отдела позвоночника, не позволяющие занять необходимое положение.
• Эпилепсия с частыми приступами.

Решение о необходимости и возможности проведения калорической пробы всегда принимает лечащий врач на основании анамнеза, жалоб и данных осмотра пациента.

Список литературы

1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология: учебник. 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 656 с.
2. Зайцева О.В. Вестибулярные нарушения: учебное пособие. — М.: ФГБОУ ДПО РМАНПО, 2018. — 60 с.
3. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. — М.: Медицина, 1990. — 432 с.
4. Shepard, N. T., & Jacobson, G. P. (ред.). Handbook of balance function testing. — San Diego, CA: Singular Publishing Group, 2008. — 520 p.
5. Baloh R.W., Halmagyi G.M. Disorders of the Vestibular System. — New York: Oxford University Press, 1996. — 552 p.