Оценка риска малигнизации внутрипротоковой папилломы: когда стоит беспокоиться

Постановка диагноза «внутрипротоковая папиллома» (ВПП) часто вызывает тревогу, поскольку любое новообразование в молочной железе ассоциируется с риском онкологии. Важно понимать, что внутрипротоковая папиллома — это доброкачественное разрастание эпителия внутри млечного протока, и в подавляющем большинстве случаев она не представляет угрозы. Однако существует определенный, хоть и небольшой, риск ее злокачественного перерождения (малигнизации). Оценка этого риска является ключевой задачей для определения дальнейшей тактики — от наблюдения до хирургического вмешательства. Беспокойство оправдано лишь в конкретных ситуациях, которые определяются типом папилломы, наличием клеточной атипии и другими факторами.

Что такое внутрипротоковая папиллома и почему она возникает

Внутрипротоковая папиллома (или ВПП) представляет собой небольшой сосочковый нарост на ножке, который формируется на внутренней стенке млечного протока. По своей структуре она напоминает цветную капусту или ягоду малины. Чаще всего такие образования возникают у женщин в возрасте от 35 до 55 лет, что связывают с периодами гормональных изменений в организме. Хотя точные причины до конца не изучены, основной предпосылкой считается гормональный дисбаланс с повышением уровня эстрогенов.

Важно отличать ВПП молочной железы от кожных папиллом, которые вызываются вирусом папилломы человека (ВПЧ). Внутрипротоковые папилломы не имеют вирусной природы и не связаны с ВПЧ. Основным симптомом, который заставляет женщину обратиться к врачу, часто становятся выделения из соска — прозрачные, желтоватые, зеленоватые или кровянистые.

Виды внутрипротоковых папиллом: не все они одинаковы

Риск малигнизации напрямую зависит от типа, количества и расположения образований. Именно поэтому в маммологии принято разделять внутрипротоковые папилломы на две основные группы, которые требуют разного подхода к диагностике и ведению пациентки. Понимание этих различий помогает снять излишнюю тревогу и сосредоточиться на адекватных медицинских шагах.

Для лучшего понимания основные типы ВПП можно представить в виде следующего списка:

• Солитарная (одиночная) внутрипротоковая папиллома. Это наиболее частый вариант. Как правило, она располагается в крупных протоках недалеко от соска (в центральной зоне железы). Солитарные ВПП редко перерождаются в рак. Риск малигнизации для них составляет менее 5–7%, и чаще всего они являются причиной доброкачественных кровянистых выделений из соска.
• Множественные внутрипротоковые папилломы (папилломатоз). В этом случае в протоках обнаруживается несколько образований. Они чаще располагаются в более мелких протоках на периферии молочной железы. Множественный папилломатоз ассоциирован с более высоким риском малигнизации. Нередко такие образования сочетаются с участками атипической гиперплазии, что является предраковым состоянием.

Таким образом, обнаружение множественных папиллом требует более пристального внимания и, как правило, активной хирургической тактики, в то время как одиночная папиллома чаще позволяет ограничиться наблюдением после тщательной диагностики.

Ключевой фактор риска: что такое атипия клеток

Самым важным показателем, определяющим риск злокачественного перерождения ВПП, является наличие или отсутствие клеточной атипии. Атипия — это изменение нормального строения клеток, при котором они приобретают некоторые признаки злокачественных, но еще не являются раковыми. Это пограничное состояние, которое рассматривается как предраковое.

Определить наличие атипии невозможно с помощью УЗИ или маммографии. Единственный достоверный способ — это гистологическое исследование образца ткани, полученного во время биопсии. Врач-патоморфолог изучает под микроскопом клетки папилломы и окружающие ткани. Если в заключении указано «внутрипротоковая папиллома без атипии», это благоприятный прогноз, и риск малигнизации минимален. Если же обнаруживается «ВПП с атипией» или «атипическая протоковая гиперплазия», риск развития рака молочной железы в будущем значительно повышается, что требует обязательного хирургического удаления образования.

Факторы, повышающие риск малигнизации ВПП

Для систематизации информации о том, когда действительно стоит беспокоиться, все ключевые факторы риска удобно свести в таблицу. Она поможет понять, какие именно характеристики образования и анамнеза пациентки требуют особого внимания со стороны врача и самой женщины.

Ниже представлена таблица, обобщающая основные факторы, которые влияют на вероятность злокачественного перерождения внутрипротоковой папилломы.

Диагностика и определение степени риска: как это происходит

Оценка риска малигнизации — это комплексный процесс, который начинается с визита к маммологу и включает несколько этапов. Первичный осмотр и сбор анамнеза позволяют врачу заподозрить наличие проблемы. Далее следуют инструментальные исследования: УЗИ молочных желез и маммография. Эти методы помогают визуализировать образование, оценить его размеры и расположение, а также состояние протоков.

При наличии выделений из соска может быть назначена дуктография — рентгеновское исследование с введением контрастного вещества в проток. Это позволяет точно определить локализацию ВПП. Однако «золотым стандартом» для определения риска является биопсия — взятие образца ткани для гистологического анализа. Чаще всего выполняется трепан-биопсия (core-биопсия) под ультразвуковым контролем. Именно результат этого исследования дает окончательный ответ на вопрос о наличии или отсутствии атипии и позволяет выработать правильную тактику ведения.

Тактика ведения при внутрипротоковой папилломе: наблюдение или удаление

На основе всех полученных данных врач принимает решение о дальнейших действиях. Существует два основных подхода к ведению пациенток с ВПП, и выбор зависит от индивидуальной оценки риска.

Первый подход — динамическое наблюдение. Оно возможно только в случае солитарной внутрипротоковой папилломы без признаков атипии по результатам биопсии, которая не вызывает у женщины выраженного дискомфорта или обильных кровянистых выделений. Наблюдение включает регулярные (раз в 6–12 месяцев) визиты к маммологу и прохождение УЗИ или маммографии.

Второй подход — хирургическое удаление. Оно является обязательным в следующих случаях:

• Обнаружение клеточной атипии в образце ВПП.
• Диагностированные множественные папилломы (папилломатоз).
• Наличие стойких, обильных кровянистых выделений из соска.
• Рост образования при динамическом наблюдении.
• Высокий общий риск рака молочной железы (например, из-за семейного анамнеза или мутаций генов BRCA1/2).

Операция обычно заключается в секторальной резекции — удалении небольшого участка железы вместе с протоком, в котором находится папиллома. Это малотравматичное вмешательство, которое позволяет окончательно устранить источник риска и получить материал для финального гистологического исследования.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак молочной железы». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Каприн А.Д., Рожкова Н.И. (ред.) Национальное руководство по маммологии. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 496 с.
3. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Ультразвуковая маммография. — М.: Фирма СТРОМ, 2010. — 168 с.
4. Harris J.R., Lippman M.E., Morrow M., Osborne C.K. Diseases of the Breast. — 5th ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 2014. — 1328 p.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Breast Cancer. Version 4.2023. National Comprehensive Cancer Network.
6. Kumar V., Abbas A.K., Aster J.C. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. — 10th ed. — Elsevier, 2020. — 1408 p.