Когда операция по удалению внутрипротоковой папилломы является необходимостью

Обнаружение внутрипротоковой папилломы молочной железы часто вызывает тревогу, особенно если оно сопровождается выделениями из соска. Важно понимать, что в большинстве случаев это доброкачественное образование, однако его наличие требует пристального внимания и, в подавляющем большинстве ситуаций, хирургического вмешательства. Решение об операции принимается не для устранения несуществующей угрозы, а как единственно надежный способ исключить риск злокачественного процесса, получить точный диагноз, а также избавить пациентку от беспокоящих симптомов. Этот подход основан на международных и российских клинических рекомендациях, направленных на сохранение здоровья и предотвращение развития онкологических заболеваний.

Что такое внутрипротоковая папиллома и почему она требует внимания

Внутрипротоковая папиллома (ВПП) — это небольшое, похожее на бородавку доброкачественное новообразование, которое растет внутри молочного протока. Чаще всего она возникает в крупных протоках, расположенных недалеко от соска (центральная ВПП), и является основной причиной патологических выделений из него, особенно кровянистого или бурого цвета. Реже встречаются множественные папилломы, которые формируются в более мелких протоках на периферии молочной железы.

Основная причина, по которой внутрипротоковая папиллома требует самого серьезного отношения, заключается в двух факторах:

• Диагностическая неопределенность. Симптомы ВПП, в первую очередь кровянистые выделения, могут быть схожи с проявлениями внутрипротокового рака. До проведения гистологического исследования удаленного образования невозможно со стопроцентной уверенностью исключить наличие злокачественных клеток.
• Потенциальный риск малигнизации. Хотя сама по себе ВПП является доброкачественной, в некоторых случаях в ней могут обнаруживаться клетки с признаками атипии, то есть предраковыми изменениями. Кроме того, множественные периферические папилломы ассоциированы с несколько повышенным риском развития рака молочной железы в будущем.

Именно поэтому подход к лечению ВПП значительно отличается от тактики ведения других доброкачественных образований, таких как фиброаденомы или кисты, где часто допустимо динамическое наблюдение.

Основные показания к хирургическому удалению ВПП

Хирургическое удаление является «золотым стандартом» в лечении внутрипротоковой папилломы. Решение об операции принимается на основе совокупности клинических данных и результатов обследований. Ниже представлены ключевые ситуации, когда операция становится необходимостью.

Вот основные показания к хирургическому лечению:

• Наличие любых патологических выделений из соска. Это самое частое и абсолютное показание. Выделения могут быть прозрачными, желтоватыми, зеленоватыми, но особую настороженность вызывают серозно-кровянистые (сукровичные) или кровянистые. Операция позволяет не только устранить этот тревожащий симптом, но и найти его причину.
• Обнаружение атипичных клеток при цитологическом исследовании. Если при анализе мазка-отпечатка выделений из соска или при тонкоигольной биопсии выявляются клетки с атипией (измененной структурой), это является прямым показанием к удалению образования для полного гистологического анализа.
• Результаты трепан-биопсии. Если биопсия, взятая толстой иглой, подтверждает наличие папилломы, даже без атипии, операция все равно рекомендуется. Это связано с тем, что биопсия захватывает лишь небольшой фрагмент ткани, и в других частях образования могут скрываться более опасные изменения.
• Рост образования по данным инструментальных исследований. Если при динамическом наблюдении с помощью УЗИ или маммографии фиксируется увеличение размеров внутрипротоковой папилломы, это служит показанием к ее удалению.
• Множественные папилломы. Периферический папилломатоз (наличие нескольких образований) чаще ассоциирован с повышенным риском рака молочной железы, поэтому в таких случаях хирургическое лечение также является предпочтительной тактикой.

Почему наблюдение не всегда является подходящей тактикой

Пациентки часто задают вопрос: «Если образование доброкачественное, почему нельзя просто наблюдать за ним, как за кистой?». Ответ кроется в ограничениях современных методов диагностики. Ни УЗИ, ни маммография, ни даже магнитно-резонансная томография не могут со 100% точностью отличить доброкачественную внутрипротоковую папиллому от внутрипротокового рака на ранней стадии.

Основная проблема заключается в том, что стандартная биопсия может быть неинформативной. Игла может попасть в доброкачественный участок папилломы, в то время как в нескольких миллиметрах от места прокола могут находиться клетки с атипией или уже злокачественные клетки. Единственный способ получить полную и достоверную информацию — это удалить все образование целиком вместе с окружающим его протоком и отправить на тщательное гистологическое исследование. Именно этот анализ позволяет патоморфологу изучить каждый миллиметр ткани под микроскопом и дать окончательное заключение о природе образования.

Таким образом, операция в случае с ВПП носит не столько лечебный, сколько финальный диагностический характер. Она позволяет поставить точку в диагностическом поиске, снять психологическое напряжение, связанное с неопределенностью, и предотвратить возможные негативные сценарии.

Сравнительная таблица: Хирургическое лечение против тактики наблюдения

Для наглядности приведем сравнение двух подходов при верифицированной внутрипротоковой папилломе молочной железы.

Что происходит во время и после операции по удалению внутрипротоковой папилломы

Операция по удалению ВПП называется секторальной резекцией молочной железы или, более точно, дуктолобэктомией — иссечением системы протоков. Вмешательство проводится под общей анестезией и длится недолго. Хирург делает небольшой разрез, чаще всего по краю ареолы, что позволяет достичь хорошего косметического результата. Затем выделяется и удаляется пораженный проток вместе с папилломой и небольшим участком окружающей ткани.

Самый важный этап наступает после операции. Удаленный материал немедленно отправляется в патоморфологическую лабораторию на гистологическое исследование. Врач-патоморфолог тщательно изучает ткани под микроскопом, чтобы определить их точное строение. Результаты обычно готовы через 7–14 дней. Именно на основании этого заключения ставится окончательный диагноз и, при необходимости, определяется дальнейшая тактика.

В подавляющем большинстве случаев гистология подтверждает доброкачественный характер внутрипротоковой папилломы. В этом случае лечение считается завершенным. Если же обнаруживаются атипичные клетки или признаки злокачественного процесса, пациентке будет предложен дальнейший план лечения в соответствии с онкологическими протоколами. Таким образом, операция является ключевым шагом, который вносит полную ясность и обеспечивает безопасность для здоровья женщины.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак молочной железы». Разработчик: Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Российское общество онкомаммологов. — 2021.
2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2014.
3. Основы онкологии: учебник / под ред. С.З. Фрадкина, И.В. Залуцкого. — Минск: Вышэйшая школа, 2007. — 384 с.
4. Bland K.I., Copeland E.M., eds. The Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases. 5th ed. Elsevier; 2018.
5. Guray M., Sahin A.A. Benign breast diseases: classification, diagnosis, and management. Oncologist. 2006;11(5):435-449.
6. Lopez-Garcia M.A., Geyer F.C., Lacroix-Triki M., et al. Breast cancer precursors: an evidence-based review. Histopathology. 2010;57(2):183-201.