Хирургическое лечение причин галактореи: показания и виды операций

Хирургическое лечение причин галактореи направлено не на устранение самого симптома — выделения молока из грудных желез вне периода беременности и кормления, — а на ликвидацию основного заболевания, которое его вызывает. В подавляющем большинстве случаев, когда речь заходит об операции, имеется в виду удаление доброкачественной опухоли гипофиза, известной как пролактинома, которая вырабатывает избыточное количество гормона пролактина. Важно понимать, что операция не является методом первого выбора и к ней прибегают только при наличии строгих показаний, когда консервативная медикаментозная терапия неэффективна или невозможна.

Когда операция становится необходимостью при галакторее

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается коллегиально врачами нескольких специальностей, включая эндокринолога и нейрохирурга, на основании комплексной оценки состояния пациента. Операция рекомендуется не всем, а лишь в определенных клинических ситуациях. Основная цель — устранить источник избыточной выработки пролактина и/или сдавление окружающих структур головного мозга.

Вот основные показания к хирургическому лечению причин галактореи:

• Непереносимость или неэффективность медикаментозной терапии. Основным методом лечения пролактиномы являются препараты-агонисты дофамина, которые подавляют выработку пролактина и способствуют уменьшению опухоли. Однако у некоторых пациентов эти лекарства вызывают выраженные побочные эффекты (тошнота, головокружение, ортостатическая гипотензия) или не приводят к желаемому снижению уровня пролактина и уменьшению новообразования.
• Большой размер опухоли (макроаденома) со сдавлением окружающих тканей. Если опухоль гипофиза достигает значительных размеров, она может сдавливать зрительные нервы, вызывая сужение полей зрения и постепенное снижение его остроты. Это состояние является абсолютным показанием к операции для предотвращения необратимой слепоты. Также крупная опухоль может вызывать сильные головные боли.
• Апоплексия гипофиза. Это редкое, но опасное состояние, при котором происходит кровоизлияние в опухоль или ее некроз (отмирание). Оно сопровождается резкой головной болью, нарушением зрения, тошнотой и требует экстренного хирургического вмешательства.
• Планирование беременности при определенных условиях. В некоторых случаях, если женщина с макропролактиномой планирует беременность, может быть рекомендовано удаление опухоли до зачатия. Это связано с тем, что во время беременности опухоль может увеличиться в размерах под влиянием гормональных изменений, создавая риск для зрения матери.
• Кистозные пролактиномы. Некоторые опухоли имеют кистозную структуру (содержат жидкость) и хуже поддаются медикаментозному лечению, что также может стать показанием к операции.

Основные виды хирургических вмешательств при опухолях гипофиза

Выбор метода операции зависит от размера, формы и расположения опухоли гипофиза. Современная нейрохирургия предлагает малоинвазивные и эффективные подходы, которые позволяют минимизировать риски и сократить период восстановления. Главная задача хирурга — максимально полно удалить опухоль, сохранив при этом здоровую ткань гипофиза и окружающие структуры.

Для удобства сравнения основных оперативных методов их ключевые характеристики представлены в таблице.

Транссфеноидальная аденомэктомия является «золотым стандартом» в хирургии опухолей гипофиза. Нейрохирург получает доступ к гипофизу через естественные пути — носовую полость и клиновидную пазуху. Использование эндоскопа или операционного микроскопа позволяет детально визуализировать опухоль и аккуратно удалить ее, не затрагивая мозг. Этот подход значительно снижает травматичность вмешательства и позволяет пациенту быстрее вернуться к привычной жизни.

Транскраниальная аденомэктомия (краниотомия) применяется значительно реже. К этому методу прибегают, когда опухоль имеет гигантские размеры или сложное строение с распространением в те области, куда невозможно добраться через нос. Это более травматичная операция, связанная с большими рисками и длительным восстановлением.

Подготовка к операции и процесс восстановления

Тщательная подготовка и соблюдение рекомендаций в послеоперационном периоде — ключ к успешному лечению и минимизации рисков. Этот процесс включает несколько важных этапов.

Предоперационная подготовка:

• Комплексное обследование. Включает анализы крови на уровень гормонов (пролактин, гормоны щитовидной железы, надпочечников, половые гормоны), магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с контрастированием для точной оценки размера и расположения опухоли.
• Консультации специалистов. Обязательны консультации эндокринолога, нейрохирурга, офтальмолога (для оценки полей зрения) и оториноларинголога (для оценки состояния носовых путей перед транссфеноидальной операцией).
• Отмена некоторых препаратов. За несколько дней до операции может потребоваться отмена лекарств, влияющих на свертываемость крови.

Период восстановления:

Сразу после операции пациент находится в отделении интенсивной терапии под наблюдением. Длительность госпитализации обычно составляет от нескольких дней до недели. В первые дни могут наблюдаться заложенность носа и головные боли. Важно избегать сморкания, чихания с закрытым ртом и физических нагрузок, чтобы предотвратить повышение давления в носовых пазухах.

После выписки начинается этап долгосрочного восстановления. Он включает регулярное наблюдение у эндокринолога для контроля уровня гормонов. Иногда после удаления опухоли может развиться временная или постоянная недостаточность других гормонов гипофиза, что потребует заместительной гормональной терапии. Контрольные МРТ проводятся через несколько месяцев после операции, а затем регулярно для исключения рецидива опухоли.

Возможные риски и результаты хирургического лечения

Как и любое хирургическое вмешательство, операция по удалению опухоли гипофиза сопряжена с определенными рисками. Однако при выполнении операции в специализированном центре опытными нейрохирургами частота серьезных осложнений невелика. Пациенту важно знать о возможных последствиях, чтобы принять взвешенное решение.

К потенциальным рискам относятся:

• Повреждение здоровой ткани гипофиза. Это может привести к гипопитуитаризму — недостаточной выработке одного или нескольких гормонов гипофиза, что потребует пожизненной заместительной терапии.
• Несахарный диабет. Временное или, реже, постоянное нарушение выработки антидиуретического гормона, что проявляется сильной жаждой и обильным мочеиспусканием.
• Ликворея. Истечение спинномозговой жидкости из носа. Обычно устраняется консервативными методами или требует повторного небольшого вмешательства.
• Инфекционные осложнения (менингит).
• Кровотечение.

Результаты лечения во многом зависят от размера опухоли. При удалении микропролактином (до 1 см) нормализация уровня пролактина и прекращение галактореи достигается в 80–90% случаев. Для макропролактином этот показатель ниже — около 50–60%. Даже если полного излечения не произошло, после операции опухоль может стать чувствительной к медикаментозной терапии, которая ранее была неэффективна.

Таким образом, хирургическое лечение является важным и эффективным методом в борьбе с причинами галактореи, но применяется по строгим показаниям. Современные технологии позволяют проводить такие операции с высокой точностью и минимальными рисками, возвращая пациентам здоровье и качество жизни.

Список литературы

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 432 с.
2. Гиперпролактинемия: клинические рекомендации / Российская ассоциация эндокринологов. — М., 2023.
3. Melmed S., Casanueva F.F., Hoffman A.R., et al. Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(2): 273–288.
4. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. — Thieme, 2019. — 1884 p.
5. Калинин П.Л., Шарипов О.И., Кутин М.А. Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. — 2014. — № 78(2). — С. 16–26.