Диагностика склерозирующего аденоза: от УЗИ и маммографии до биопсии

Диагностика склерозирующего аденоза молочной железы представляет собой комплексный процесс, который требует применения нескольких методов визуализации и в большинстве случаев завершается биопсией для окончательного подтверждения диагноза. Это доброкачественное состояние, при котором происходит избыточное разрастание долек молочной железы, но из-за его способности имитировать злокачественные новообразования на снимках оно вызывает серьезное беспокойство у пациенток и требует пристального внимания врачей. Понимание каждого этапа диагностического пути помогает снизить тревогу и осознанно подойти к необходимым процедурам.

Что такое склерозирующий аденоз и почему его диагностика требует особого внимания

Склерозирующий аденоз (СА) — это одна из форм фиброзно-кистозных изменений, характеризующаяся пролиферацией, то есть разрастанием, эпителиальных и миоэпителиальных клеток внутри долек молочной железы. Со временем эти разросшиеся структуры могут сдавливаться и деформироваться окружающей фиброзной (соединительной) тканью, что и придает им «склерозирующий» вид. Важно понимать, что СА не является раком. Однако главная сложность заключается в его рентгенологических и ультразвуковых признаках, которые могут быть неотличимы от инвазивного рака молочной железы.

Именно эта «маскировка» под злокачественный процесс делает диагностику склерозирующего аденоза такой тщательной. На маммограммах он может проявляться в виде скопления микрокальцинатов (мелких отложений солей кальция), нарушения архитектоники (структуры) ткани или даже уплотнения с нечеткими контурами. На УЗИ склерозирующий аденоз также может выглядеть как образование неправильной формы с неровными краями. Поскольку методы лучевой диагностики не всегда позволяют со стопроцентной уверенностью отличить доброкачественный СА от рака, для постановки точного диагноза практически всегда требуется гистологическое исследование образца ткани.

Первый этап диагностики: маммография и УЗИ молочных желез

Начальный этап обследования при подозрении на любое изменение в молочной железе включает стандартные методы визуализации: маммографию и ультразвуковое исследование (УЗИ). Эти два метода дополняют друг друга и позволяют получить комплексное представление о структуре тканей железы. Именно на этом этапе чаще всего и выявляются подозрительные участки, которые могут оказаться склерозирующим аденозом.

Маммография является основным скрининговым и диагностическим методом, особенно для женщин старше 40 лет. Она использует низкодозовое рентгеновское излучение для получения изображений молочной железы. При склерозирующем аденозе на маммограмме могут быть видны следующие признаки:

• Скопления микрокальцинатов: часто они бывают плеоморфными (разной формы и размера), что является тревожным признаком, требующим дальнейшего изучения.
• Нарушение архитектоники: изменение нормального рисунка ткани молочной железы, когда тяжи соединительной ткани сходятся к одному центру без явного уплотнения.
• Асимметричное уплотнение: участок более плотной ткани, который виден на одной проекции и не имеет четких границ.
• Объемное образование: реже склерозирующий аденоз может выглядеть как узел с нечеткими, тяжистыми контурами.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез часто используется как дополнение к маммографии, особенно у молодых женщин с плотной тканью железы, или для прицельного изучения выявленного на маммограмме участка. На УЗИ склерозирующий аденоз может определяться как гипоэхогенное (более темное на снимке) образование неправильной формы, с нечеткими или неровными границами, иногда с акустической тенью позади. Все эти признаки также неспецифичны и могут наблюдаться при злокачественных опухолях, что и обусловливает необходимость дальнейших шагов диагностики.

Когда назначают МРТ: уточняющая диагностика склерозирующего аденоза

Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желез не является рутинным методом для диагностики склерозирующего аденоза. Это более сложное и дорогостоящее исследование, которое назначается в специфических клинических ситуациях, когда данные маммографии и УЗИ не позволяют сделать однозначные выводы. Чаще всего МРТ с контрастированием используется для решения сложных диагностических задач.

Основная роль магнитно-резонансной томографии в этом контексте — это высокая чувствительность к выявлению участков с аномальным кровоснабжением, что характерно для злокачественных опухолей. При введении контрастного вещества (на основе гадолиния) опухоли активно его накапливают и быстро «отмывают». Склерозирующий аденоз также может накапливать контраст, но характер этого накопления может отличаться. Тем не менее, даже МРТ не всегда позволяет со стопроцентной уверенностью отличить СА от рака. Поэтому МРТ чаще применяется для:

• оценки распространенности процесса, если биопсия уже подтвердила рак в другом участке, а на снимках есть еще подозрительные зоны;
• диагностики у женщин с очень высокой плотностью молочных желез, когда маммография малоинформативна;
• поиска первичной опухоли при обнаружении метастазов в лимфоузлах;
• решения вопроса о наличии или отсутствии инвазивного компонента при протоковом раке in situ.

Таким образом, МРТ является мощным, но вспомогательным инструментом в диагностическом арсенале. Назначение этого исследования должно быть строго обосновано, и его результаты всегда интерпретируются в комплексе с данными других методов обследования.

Биопсия — золотой стандарт в подтверждении диагноза

Ввиду того, что ни один из методов визуализации не может с абсолютной точностью дифференцировать склерозирующий аденоз и рак молочной железы, ключевым этапом диагностики является биопсия. Это процедура, во время которой получают небольшой образец ткани из подозрительного участка для последующего микроскопического (гистологического) исследования. Сама мысль о биопсии может вызывать беспокойство, однако важно понимать, что это единственный надежный способ поставить окончательный диагноз и исключить онкологию.

Для диагностики образований в молочной железе, включая склерозирующий аденоз, чаще всего используется трепан-биопсия. Процедура проводится под местным обезболиванием и контролем визуализации (УЗИ или маммографии — стереотаксическая биопсия), что обеспечивает высокую точность. С помощью специальной иглы врач получает несколько столбиков ткани, которые затем отправляются в лабораторию.

Ниже представлена сравнительная таблица основных видов биопсии, которые могут применяться в диагностике.

Что происходит после биопсии: гистологический анализ и окончательный диагноз

Полученные во время биопсии образцы ткани отправляются в патоморфологическую лабораторию для гистологического исследования. Это финальный и самый важный этап диагностики. Врач-патоморфолог изучает срезы ткани под микроскопом, оценивая архитектуру долек и протоков, а также характеристики самих клеток. Именно на этом этапе ставится окончательный диагноз.

При гистологическом исследовании склерозирующего аденоза специалист видит характерную картину: увеличение числа ацинусов (конечных отделов желез) в дольках, которые могут быть сдавлены и деформированы фиброзной стромой. Ключевым моментом является сохранение двухслойной структуры протоков и ацинусов, состоящей из внутреннего слоя эпителиальных клеток и наружного слоя миоэпителиальных клеток. Наличие этого второго, миоэпителиального, слоя является важным признаком доброкачественного процесса. Для его точной идентификации патоморфолог может использовать специальные иммуногистохимические окрашивания.

После получения заключения от патоморфолога лечащий врач (маммолог или онколог) сопоставляет его с данными лучевой диагностики. Если гистологическая картина «склерозирующий аденоз» полностью объясняет изменения, видимые на маммограмме и УЗИ, диагностический поиск считается завершенным. Пациентке объясняют природу ее состояния и дают рекомендации по дальнейшему наблюдению.

Склерозирующий аденоз и риск рака молочной железы: что важно знать

Один из самых частых вопросов, который волнует пациенток после постановки диагноза «склерозирующий аденоз», — это его связь с риском развития рака молочной железы в будущем. Важно внести ясность в этот аспект, чтобы избежать ненужных страхов и правильно выстроить тактику наблюдения.

Сам по себе склерозирующий аденоз является доброкачественным состоянием. Однако многочисленные исследования показали, что его наличие незначительно повышает риск развития рака молочной железы в дальнейшем. Согласно данным Американского онкологического общества, этот риск повышается примерно в 1,5–2 раза по сравнению с общей популяцией женщин. Это повышение риска считается небольшим. Для сравнения, наличие атипичной гиперплазии (другого доброкачественного состояния) повышает риск в 4–5 раз.

Почему это происходит? Точные механизмы до конца не ясны, но предполагается, что пролиферативные процессы, лежащие в основе СА, могут создавать фон, на котором легче возникают злокачественные клетки. Кроме того, иногда в очаге склерозирующего аденоза могут присутствовать участки атипии (клеток с предраковыми изменениями), что также влияет на прогноз. Поэтому, несмотря на доброкачественную природу диагноза, женщинам со склерозирующим аденозом рекомендуется регулярное наблюдение у маммолога, включающее ежегодную маммографию и УЗИ, а также самообследование молочных желез.

Список литературы

1. Рак молочной железы. Клинические рекомендации РФ. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO), Ассоциация онкологов России. — 2021.
2. Рожкова Н. И., Бурдина Л. М. Рентгеносемиотика заболеваний молочных желез. В кн.: Руководство по рентгенологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
3. Роббинс и Котран. Основы патологии заболеваний / пер. с англ.; под ред. Е. А. Коган, М. А. Пальцева, О. В. Уткина, Э. Г. Улумбекова. — М.: Логосфера, 2016. — 1328 с.
4. American College of Radiology (ACR). ACR BI-RADS® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston, VA, American College of Radiology; 2013.
5. Tavassoli F. A., Devilee P. (Eds.). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. — Lyon: IARC Press, 2003.