Тактика ведения при радиальном рубце: от наблюдения до операции

Правильная тактика ведения при радиальном рубце молочной железы — ключевой вопрос, который возникает после получения результатов биопсии. Это состояние, несмотря на свою доброкачественную природу, вызывает у пациенток и врачей обоснованную настороженность из-за схожести с раком на снимках и потенциальных рисков. Понимание современных подходов, от активного наблюдения до хирургического вмешательства, позволяет составить четкий и безопасный план действий, направленный на сохранение здоровья и спокойствия.

Что такое радиальный рубец и почему он требует внимания

Радиальный рубец (также известный как сложное склерозирующее поражение) — это доброкачественное разрастание ткани молочной железы. Свое название он получил из-за характерного внешнего вида на маммограмме: центральная фиброзная часть, от которой в разные стороны расходятся лучи, что очень напоминает злокачественную опухоль. Именно эта особенность делает его объектом пристального внимания.

Основная причина, по которой радиальный рубец нельзя оставлять без контроля, заключается в двух факторах:

• Маскировка под рак. На рентгеновских снимках и УЗИ его структура может быть неотличима от инвазивного рака молочной железы. Это требует проведения биопсии для точной постановки диагноза.
• Ассоциация с атипией и раком. В самом радиальном рубце или в непосредственной близости от него могут обнаруживаться клетки с повышенным риском злокачественного перерождения — атипичная протоковая гиперплазия или даже рак in situ (на самой ранней, неинвазивной стадии). Стандартная игольчатая (core) биопсия берет лишь небольшой фрагмент ткани и может не захватить эти опасные участки, что приводит к недооценке реальной клинической картины.

Таким образом, диагноз «радиальный рубец» — это не конечная точка, а начало важного этапа, на котором определяется индивидуальная стратегия ведения, основанная на оценке всех рисков.

Диагностика: как подтверждается диагноз

Постановка диагноза — многоэтапный процесс, целью которого является не только обнаружение образования, но и получение максимально полной информации о его клеточном строении. Без этого невозможно выбрать верную тактику. Стандартный диагностический путь включает в себя несколько ключевых шагов.

Во-первых, это методы визуализации. Маммография часто является первым исследованием, которое выявляет подозрительное образование звездчатой формы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) помогает уточнить структуру, размеры и кровоток в этой зоне. В сложных случаях может быть назначена магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием для получения более детальной картины.

Во-вторых, и это самый главный этап, — биопсия. «Золотым стандартом» для получения образца ткани является толстоигольная (core) биопсия или, что предпочтительнее при таких образованиях, вакуумная аспирационная биопсия (ВАБ). ВАБ позволяет получить больше материала для исследования, что повышает точность диагностики и снижает вероятность пропуска участков с атипичными клетками. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование — анализ ткани под микроскопом, который и дает окончательный ответ о природе образования.

Два основных подхода к ведению: наблюдение и хирургическое вмешательство

После подтверждения диагноза «радиальный рубец» по результатам биопсии перед врачом и пациенткой встает выбор одной из двух стратегий. Решение зависит от множества факторов, включая результаты биопсии, размер образования и индивидуальные особенности. Для наглядности сравним оба подхода в таблице.

Когда выбирают выжидательную тактику

Выжидательная тактика, или активное наблюдение, может быть рекомендована в строго определенных случаях. Это не означает бездействие. Напротив, это тщательно спланированная программа регулярного контроля за состоянием молочной железы. Такой подход обоснован, если соблюдены все следующие условия:

• Результаты биопсии. Диагноз был поставлен с помощью вакуумной аспирационной биопсии, которая позволила получить достаточный объем ткани для анализа, и в образцах не было обнаружено никаких признаков атипии (клеток с предраковыми изменениями).
• Размер образования. Радиальный рубец имеет небольшие размеры, как правило, менее 1 сантиметра.
• Соответствие данных. Картина, видимая на маммографии и УЗИ, полностью соответствует гистологическому заключению. Нет никаких расхождений, которые могли бы вызывать сомнения.
• Готовность пациентки. Женщина полностью информирована о минимальных рисках, понимает необходимость регулярных обследований и психологически готова к тактике наблюдения, а не к операции.

План наблюдения обычно включает в себя визит к маммологу и контрольную маммографию и/или УЗИ через 6 месяцев после биопсии, а затем ежегодно. При любых изменениях на снимках тактика будет пересмотрена в пользу хирургического вмешательства.

Показания к хирургическому удалению радиального рубца

Хирургическое удаление радиального рубца (секторальная резекция) исторически считалось стандартным подходом, и сегодня оно остается рекомендованным во многих клинических ситуациях. Основная цель операции — не просто убрать рубец, а получить всю измененную ткань для тотального гистологического исследования и исключить наличие скрытых очагов атипии или рака.

Абсолютными показаниями к операции являются:

• Обнаружение атипии. Если при биопсии в образце ткани радиального рубца были найдены клетки атипичной протоковой или дольковой гиперплазии.
• Несоответствие данных. Если размер или вид образования на снимках не соответствует тому, что было получено при биопсии, и у врача остаются сомнения в доброкачественности процесса.
• Большой размер. Образования размером более 1,5–2 см чаще рекомендуют удалять, так как вероятность «пропустить» участок атипии при биопсии в них выше.
• Диагноз по core-биопсии. Если диагноз радиального рубца был установлен по результатам толстоигольной биопсии, а не ВАБ, часто рекомендуется удаление, так как core-биопсия менее информативна.
• Предпочтение пациентки. После обсуждения всех рисков и преимуществ обоих подходов многие женщины выбирают операцию, чтобы получить окончательную ясность и избавиться от источника беспокойства.

Сама операция является органосохраняющей. Хирург удаляет только небольшой сектор молочной железы с рубцом и окружающими тканями, что в большинстве случаев не приводит к значительному изменению формы или размера груди.

Жизнь после лечения: что важно знать

Независимо от выбранной тактики — наблюдения или операции — жизнь не заканчивается на диагнозе. Важно понимать, что делать дальше для сохранения здоровья.

После хирургического удаления самым важным этапом является ожидание результатов окончательного гистологического исследования удаленного материала. Если в нем подтверждается только радиальный рубец без атипии, то дальнейший прогноз благоприятный. Пациентке рекомендуется проходить стандартный ежегодный скрининг (осмотр маммолога, маммография, УЗИ). Если же обнаруживается атипия или рак in situ, может потребоваться дальнейшее обсуждение тактики для снижения будущих рисков.

При выборе тактики наблюдения ключевым является строгое соблюдение графика контрольных обследований. Это позволяет вовремя заметить любые изменения и при необходимости изменить план действий. В обоих случаях наличие радиального рубца в анамнезе не означает, что обязательно разовьется рак, но требует более ответственного отношения к здоровью молочных желез и регулярного прохождения всех рекомендованных обследований.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак молочной железы» / Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. — 2021.
2. Онкология: национальное руководство / под ред. В. И. Чиссова, М. И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 576 с.
3. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Breast tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2019 (WHO classification of tumours series, 5th ed.; vol. 2).
4. Harris J.R., Lippman M.E., Morrow M., Osborne C.K. Diseases of the Breast. 5th ed. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2014. — 1248 p.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Breast Cancer Screening and Diagnosis. Version 1.2023. National Comprehensive Cancer Network.
6. Рожкова Н. И., Меских Е. В. Рентгенологическая и сонографическая семиотика радиального рубца молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2013. — № 1–2. — С. 28–34.