Радиальный рубец как предраковое состояние: правда или миф

Обнаружение в заключении маммографии термина «радиальный рубец» часто вызывает у женщин тревогу, так как возникает главный вопрос: является ли радиальный рубец предраковым состоянием? Важно сразу прояснить: сам по себе радиальный рубец (РР) — это доброкачественное изменение в ткани молочной железы, которое не является раком или его прямой предшествующей стадией. Однако его выявление требует пристального внимания и дообследования, поскольку он может быть связан с повышенным риском развития рака молочной железы в будущем или маскировать уже существующие злокачественные клетки.

Что такое радиальный рубец молочной железы

Радиальный рубец, также известный как сложное склерозирующее поражение, — это особое очаговое изменение в молочной железе. Название «рубец» может вводить в заблуждение, так как это образование не является следствием травмы или операции. Своим наименованием оно обязано исключительно внешнему виду на рентгеновских снимках и под микроскопом. Структура РР представляет собой центральную зону фиброза (уплотненной соединительной ткани), от которой в разные стороны, подобно лучам, отходят измененные молочные протоки и дольки.

Ключевая особенность радиального рубца заключается в его строении. В центре находится плотный фиброэластозный очаг — уплотнение из соединительной и эластичной ткани. От этого центра расходятся тяжи, в которые «вплетены» структуры молочной железы. Именно такая лучистая структура делает его очень похожим на злокачественную опухоль, что и является основной причиной для беспокойства и необходимости дальнейшей диагностики.

Почему радиальный рубец путают со злокачественной опухолью

Главная причина, по которой сложное склерозирующее поражение вызывает настороженность у рентгенологов и онкологов, — его поразительное сходство со злокачественной опухолью на маммограммах. Оба образования могут иметь звездчатую или лучистую форму с тяжистыми контурами, которые «втягивают» окружающие ткани. Такой вид на снимке характерен для инвазивного рака молочной железы, поэтому при первичном обнаружении отличить РР от рака только по данным маммографии или ультразвукового исследования практически невозможно.

Эта схожесть делает биопсию обязательным этапом диагностики. Только гистологическое исследование образца ткани, полученного во время биопсии, позволяет врачу-патоморфологу изучить клеточную структуру и с уверенностью сказать, является ли образование доброкачественным радиальным рубцом или злокачественной опухолью. Таким образом, диагностическая сложность — это не признак опасности самого рубца, а особенность, требующая точных методов верификации диагноза.

Связь между радиальным рубцом и риском рака: научные данные

Вопрос о связи РР с риском развития рака является центральным. Современные научные данные позволяют дать на него четкий ответ. Сам по себе радиальный рубец не перерождается в рак. Он считается не предраковым состоянием, а «маркером риска».

Это означает, что его наличие указывает на процессы в молочной железе, которые могут повышать вероятность развития рака в будущем. Риск связан не с самим рубцом, а с тем, что внутри него или в непосредственной близости могут находиться клетки с атипией — изменениями, которые являются предшественниками рака. Чаще всего речь идет об атипичной протоковой гиперплазии (АПГ) или дольковой неоплазии. Именно наличие или отсутствие атипии является ключевым прогностическим фактором.

Для лучшего понимания можно представить различия в виде таблицы.

Таким образом, главная задача диагностики — не просто подтвердить наличие сложного склерозирующего поражения, а исключить сопутствующую атипию или скрытый рак.

Диагностика и тактика ведения при обнаружении РР

При подозрении на радиальный рубец по данным маммографии или УЗИ разрабатывается четкий план действий для постановки точного диагноза и определения дальнейшей тактики. Этот процесс помогает избежать как недостаточной, так и избыточной диагностики и лечения.

• Этап 1: Инструментальная диагностика. Все начинается с маммографии, часто дополненной томосинтезом (3D-маммографией) и УЗИ молочных желез. Эти методы позволяют детально оценить структуру образования, его размеры и контуры.
• Этап 2: Биопсия. Это ключевой этап. Поскольку отличить РР от рака по изображениям нельзя, необходимо получить образец ткани для микроскопического исследования. Чаще всего выполняется трепан-биопсия (стержневая биопсия) — взятие нескольких столбиков ткани с помощью специальной иглы под контролем УЗИ или рентгенографии.
• Этап 3: Гистологическое исследование. Полученный материал отправляется в лабораторию, где врач-патоморфолог изучает его под микроскопом. Он определяет, действительно ли это радиальный рубец, и, что самое важное, ищет признаки атипии или раковых клеток.
• Этап 4: Определение дальнейшей тактики. Решение о дальнейших действиях принимается на основе результатов гистологии. Если обнаружена атипия или злокачественные клетки, тактика будет соответствовать лечению этих состояний. Если подтвержден «чистый» РР без атипии, обсуждается вопрос о необходимости его удаления.

Нужно ли удалять радиальный рубец молочной железы

Вопрос об обязательном хирургическом удалении радиального рубца после его подтверждения с помощью трепан-биопсии является предметом дискуссий в медицинском сообществе. Традиционный подход рекомендовал удаление всех РР. Основная причина для этого — риск недооценки. Трепан-биопсия берет лишь небольшую часть образования, и существует вероятность, что в оставшейся части рубца могут скрываться более серьезные изменения, такие как атипия или рак in situ (неинвазивный рак). Этот феномен называется «апгрейдом» диагноза (то есть его пересмотром в сторону более серьезного) при окончательном исследовании удаленного материала.

Однако современные исследования показывают, что при соблюдении определенных условий от операции можно отказаться в пользу динамического наблюдения. Такое решение может быть принято, если:

• Радиальный рубец имеет небольшие размеры.
• Результаты маммографии и биопсии полностью соответствуют друг другу (нет расхождений в картине).
• В ходе биопсии было взято достаточное количество материала, и он был тщательно исследован.
• В образце полностью отсутствует атипия.

Решение об отказе от хирургического вмешательства всегда принимается индивидуально лечащим врачом совместно с пациенткой после обсуждения всех потенциальных рисков. В большинстве клинических случаев, особенно при крупных размерах РР или любых сомнениях, хирургическое удаление (секторальная резекция) остается «золотым стандартом», так как оно дает стопроцентную диагностическую уверенность и устраняет сам маркер риска.

Прогноз и дальнейшее наблюдение после лечения

Прогноз для женщин, у которых был диагностирован и удален радиальный рубец без атипии, является превосходным. После его удаления риск развития рака молочной железы не превышает среднестатистический. Если же в удаленном РР была обнаружена атипичная протоковая гиперплазия, риск считается умеренно повышенным, что требует более внимательного подхода к дальнейшему наблюдению.

Стандартный план наблюдения обычно включает:

• Регулярные самообследования молочных желез.
• Ежегодный осмотр у врача-маммолога.
• Ежегодная маммография, иногда дополненная УЗИ.

При наличии атипии программа наблюдения может быть расширена, например, за счет включения МРТ молочных желез. Главная цель такого мониторинга — раннее выявление любых новых изменений. Обнаружение РР не должно быть поводом для постоянного страха, а скорее стимулом к ответственному отношению к своему здоровью и регулярному прохождению профилактических осмотров.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак молочной железы» / Разработчики: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество онкомаммологов» ; утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации.
2. Классификация опухолей ВОЗ, 5-е издание, том 2: Опухоли молочной железы / под ред. международного консорциума экспертов под эгидой Международного агентства по изучению рака (IARC). — Лион (Франция), 2019.
3. Чиссов В. И., Давыдов М. И. (ред.). Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 576 с.
4. Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В., Клецель А. Е. Неинвазивные и инвазивные опухоли молочной железы. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 352 с.
5. Патология молочной железы / Rosen P. P. — 3-е изд. — Филадельфия : Lippincott Williams & Wilkins, 2009. — 1320 с.