Синдром Кернса-Сейра: комплексное поражение глаз, сердца и мышц

Синдром Кернса — Сейра (KSS) — это редкое генетическое заболевание, относящееся к группе митохондриальных миопатий, которое проявляется характерной триадой симптомов: прогрессирующей наружной офтальмоплегией (слабостью мышц, двигающих глазные яблоки), пигментной дегенерацией сетчатки и нарушениями сердечной проводимости. Заболевание обычно дебютирует в возрасте до 20 лет и затрагивает ткани с высоким уровнем энергопотребления. Несмотря на прогрессирующий характер, своевременная диагностика и комплексное поддерживающее лечение позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов и предотвратить опасные для жизни осложнения.

Что такое синдром Кернса — Сейра простыми словами

В основе синдрома Кернса — Сейра лежит «энергетический сбой» в клетках организма. Каждую клетку можно представить как миниатюрный город, а его «электростанциями» являются митохондрии. Они вырабатывают энергию, необходимую для всех жизненных процессов. У митохондрий есть собственная ДНК (мтДНК), отдельная от той, что находится в ядре клетки. При KSS в этой митохондриальной ДНК происходят спонтанные мутации — крупные выпадения (делеции) генетического материала. Из-за этого «электростанции» начинают работать с перебоями, и клетки не получают достаточного количества энергии. Наиболее чувствительны к такому дефициту самые энергозатратные органы: мышцы (особенно глазные), сердце и нервная система. Важно понимать, что в подавляющем большинстве случаев синдром Кернса — Сейра не наследуется от родителей, а возникает как случайная мутация на ранних этапах развития эмбриона.

Классическая триада симптомов KSS

Диагноз часто устанавливается на основании трех ключевых признаков, которые формируют классическую клиническую картину заболевания. Появление этих симптомов до 20-летнего возраста является важным диагностическим критерием.

• Прогрессирующая наружная офтальмоплегия (ПНО). Это основной и наиболее ранний симптом. Он проявляется в виде нарастающей слабости мышц, которые отвечают за движение глаз. Взгляд становится «застывшим», человеку трудно двигать глазами в стороны, вверх и вниз. Со временем развивается двусторонний птоз — опущение верхних век, из-за чего лицо приобретает характерный «сонный» или утомленный вид. Пациенты часто компенсируют это, запрокидывая голову назад.
• Пигментная ретинопатия. Это поражение сетчатки глаза, светочувствительной ткани на задней стенке глазного яблока. При осмотре глазного дна врач видит характерные изменения, описываемые как «соль с перцем». Пациенты могут жаловаться на ухудшение зрения в сумерках (куриная слепота) и постепенное сужение полей зрения. В отличие от других форм пигментного ретинита, при синдроме Кернса — Сейра редко наступает полная слепота.
• Нарушения сердечной проводимости. Это наиболее опасное проявление KSS. «Энергетический голод» затрагивает проводящую систему сердца, которая генерирует и передает электрические импульсы, заставляющие сердце сокращаться. Это может приводить к различным блокадам сердца, замедлению сердечного ритма (брадикардии). Без своевременной диагностики и лечения, например, установки кардиостимулятора, эти состояния могут быть жизнеугрожающими.

Другие возможные проявления синдрома Кернса — Сейра

Помимо классической триады, заболевание является мультисистемным и может затрагивать множество других органов и систем. Выраженность этих симптомов сильно варьируется от пациента к пациенту.

Вот наиболее частые сопутствующие проявления KSS:

• Скелетная миопатия: общая мышечная слабость, особенно в мышцах плечевого и тазового пояса. Пациентам может быть трудно подниматься по лестнице, вставать со стула, поднимать руки.
• Мозжечковая атаксия: нарушение координации движений, неустойчивость походки, неточность при выполнении целенаправленных действий, дрожание конечностей.
• Нейросенсорная тугоухость: снижение слуха, вызванное поражением слухового нерва или внутреннего уха.
• Эндокринные нарушения: сахарный диабет, гипопаратиреоз (снижение функции паращитовидных желез, что ведет к нарушению обмена кальция), низкорослость из-за дефицита гормона роста.
• Поражение почек: нарушение функции почечных канальцев (синдром Фанкони).
• Повышение уровня белка в спинномозговой жидкости: обнаруживается при люмбальной пункции и является важным диагностическим маркером.

Почему возникает это заболевание: роль митохондрий

Причиной синдрома Кернса — Сейра являются масштабные делеции в кольцевой молекуле митохондриальной ДНК. Эти делеции всегда спорадические, то есть возникают случайно и не передаются по наследству. Особенностью митохондриальных заболеваний является феномен гетероплазмии. Это означает, что в одной клетке могут одновременно присутствовать как митохондрии с нормальной мтДНК, так и с мутантной. Клинические симптомы проявляются тогда, когда процент «больных» митохондрий в ткани превышает определенный порог. Этим объясняется большое разнообразие симптомов и их тяжести у разных пациентов: в какой ткани накопится больше дефектных митохондрий, та и пострадает сильнее.

Диагностика: как подтверждают диагноз

Постановка диагноза — это комплексный процесс, требующий участия врачей нескольких специальностей: невролога, генетика, кардиолога и офтальмолога. Диагностика основывается на клинической картине и подтверждается лабораторными и инструментальными методами.

Ниже представлена таблица с основными методами обследования, используемыми для подтверждения синдрома Кернса — Сейра.

Подходы к лечению и ведению пациентов с KSS

На сегодняшний день не существует метода, который мог бы исправить генетический дефект при KSS. Однако это не означает отсутствия помощи. Лечение носит симптоматический и поддерживающий характер и направлено на коррекцию имеющихся нарушений и предотвращение осложнений. Ключевую роль играет мультидисциплинарный подход, когда пациента ведет команда специалистов.

• Кардиологическое наблюдение. Это самый важный аспект ведения пациентов. Регулярные обследования у кардиолога (ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ) обязательны. При выявлении значимых нарушений проводимости решается вопрос об имплантации постоянного электрокардиостимулятора, что является основной мерой профилактики жизнеугрожающих аритмий.
• Офтальмологическая помощь. При выраженном птозе, который мешает зрению, возможно хирургическое вмешательство (блефаропластика). Для коррекции зрения используются специальные очки и призматические линзы.
• Метаболическая терапия. Часто назначается так называемый «митохондриальный коктейль», включающий коэнзим Q10, L-карнитин, витамины группы В и другие кофакторы. Считается, что эти вещества могут частично улучшить работу дыхательной цепи митохондрий, однако их эффективность требует дальнейших исследований.
• Лечение эндокринных нарушений. При развитии сахарного диабета назначается инсулинотерапия, при гипопаратиреозе — препараты кальция и витамина D. При дефиците гормона роста — заместительная терапия.
• Реабилитация. Лечебная физкультура и физиотерапия помогают поддерживать мышечный тонус и улучшать координацию движений. При снижении слуха используются слуховые аппараты.

Прогноз и качество жизни при синдроме Кернса — Сейра

Прогноз при KSS очень вариабелен и в первую очередь зависит от степени и скорости прогрессирования поражения сердца. Своевременная имплантация кардиостимулятора кардинально улучшила прогноз для многих пациентов. Заболевание имеет медленно прогрессирующее течение, но качество жизни можно поддерживать на удовлетворительном уровне благодаря комплексному подходу к лечению и реабилитации. Ранняя диагностика, регулярное наблюдение у специалистов и активное участие самого пациента и его семьи в лечебном процессе — залог максимально долгой и полноценной жизни, несмотря на имеющиеся ограничения.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
2. Бочков Н.П. Клиническая генетика: Учебник. 4-е изд., доп. и перераб. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 592 с.
3. Захарова Е.Ю. Первичные митохондриальные болезни: критерии диагностики и принципы молекулярно-генетического тестирования // Нервно-мышечные болезни. — 2017. — Т. 7, № 3. — С. 15–26.
4. DiMauro S., Schon E.A. Mitochondrial respiratory-chain diseases // The New England Journal of Medicine. — 2003. — Vol. 348, № 26. — P. 2656–2668.
5. Kearns T.P., Sayre G.P. Retinitis pigmentosa, external ophthalmoplegia, and complete heart block: unusual syndrome with histologic study in one of two cases // A.M.A. Archives of Ophthalmology. — 1958. — Vol. 60, № 2. — P. 280–289.