Острая почечная недостаточность при ГУС: симптомы и тактика ведения

Острая почечная недостаточность (ОПН) при гемолитико-уремическом синдроме (ГУС) — это одно из самых грозных осложнений, которое требует немедленного медицинского вмешательства. Гемолитико-уремический синдром представляет собой состояние, характеризующееся триадой признаков: разрушением красных кровяных телец (гемолитической анемией), снижением уровня тромбоцитов, отвечающих за свертывание крови (тромбоцитопенией), и острым повреждением почек. Чаще всего ГУС развивается после кишечной инфекции, вызванной определенными штаммами кишечной палочки. Понимание симптомов и принципов ведения этого состояния критически важно для своевременного обращения за помощью и успешного лечения.

Что такое гемолитико-уремический синдром и почему он опасен для почек

Гемолитико-уремический синдром — это не самостоятельное заболевание, а комплекс тяжелых нарушений в организме, который запускается, как правило, токсинами бактерий. Самый частый виновник — шига-токсин, продуцируемый некоторыми видами кишечной палочки (E. coli). Попадая в кровоток, этот токсин повреждает внутреннюю выстилку мелких кровеносных сосудов (эндотелий), особенно в почках. В ответ на повреждение в сосудах начинают формироваться микроскопические сгустки крови (тромбы). Этот процесс имеет каскадные последствия:

• Разрушение эритроцитов. Красные кровяные тельца, пытаясь пройти через суженные тромбами сосуды, механически повреждаются и разрушаются. Это приводит к гемолитической анемии, которая проявляется резкой бледностью, слабостью и одышкой.
• Снижение тромбоцитов. Тромбоциты активно расходуются на образование множественных микротромбов, их уровень в крови падает. Это состояние называется тромбоцитопенией и грозит повышенной кровоточивостью, появлением синяков и петехий (мелких точечных кровоизлияний).
• Поражение почек. Микротромбы закупоривают сосуды почечных клубочков — микроскопических фильтров, очищающих кровь. Нарушается кровоснабжение, почки перестают выполнять свою функцию, что и приводит к развитию острой почечной недостаточности.

Именно закупорка почечных сосудов является ключевой причиной развития ОПН при гемолитико-уремическом синдроме. Почки теряют способность фильтровать кровь, выводить из организма токсичные продукты обмена (например, мочевину) и излишки жидкости.

Ранние и тревожные симптомы: когда нужно немедленно вызывать врача

Клиническая картина при ГУС развивается поэтапно. Очень важно распознать проблему как можно раньше, так как от скорости начала лечения напрямую зависит прогноз. Симптомы можно условно разделить на две фазы.

Первая фаза (продромальный период):

Эта фаза соответствует периоду кишечной инфекции и обычно длится от нескольких дней до недели. Симптомы на этом этапе неспецифичны и напоминают обычное пищевое отравление:

• Диарея (часто с примесью крови, что является очень тревожным признаком).
• Тошнота и рвота.
• Боли в животе, носящие схваткообразный характер.
• Повышение температуры тела (не всегда).

Именно на фоне или после стихания этих симптомов начинают проявляться признаки непосредственно гемолитико-уремического синдрома и поражения почек.

Вторая фаза (период разгара ГУС и ОПН):

Появление следующих симптомов сигнализирует о развитии жизнеугрожающего состояния. При их обнаружении необходимо немедленно обратиться за экстренной медицинской помощью.

• Резкое уменьшение количества мочи (олигурия) или ее полное отсутствие (анурия). Это главный и самый очевидный признак отказа почек. Ребенок может мочиться очень редко и малыми порциями, или мочеиспускание может прекратиться совсем.
• Появление отеков. Из-за того, что почки не выводят жидкость, она начинает задерживаться в организме. Сначала отекают веки и лицо, затем стопы и голени, в тяжелых случаях отеки распространяются по всему телу.
• Выраженная бледность кожи. Кожа может приобретать восковой или даже лимонный оттенок из-за быстро развивающейся анемии.
• Кровоизлияния. На коже спонтанно появляются синяки, мелкая точечная сыпь (петехии), могут наблюдаться носовые кровотечения или кровоточивость десен.
• Изменения в поведении. По мере накопления в крови токсинов, которые не выводятся почками, страдает центральная нервная система. Появляется вялость, сонливость, заторможенность или, наоборот, раздражительность. В тяжелых случаях возможны судороги и потеря сознания.
• Повышение артериального давления. Задержка жидкости и повреждение почечных сосудов приводят к развитию артериальной гипертензии.

Как развивается острая почечная недостаточность при ГУС

Острая почечная недостаточность при гемолитико-уремическом синдроме развивается стремительно, буквально за несколько дней после начала кишечной инфекции. Механизм ее формирования связан с блокировкой кровотока в почечных клубочках. Когда микротромбы перекрывают просвет капилляров, ткань почек перестает получать кислород и питательные вещества, что приводит к ее острому ишемическому повреждению. Клетки почек начинают гибнуть, и орган утрачивает свои основные функции: фильтрационную, выделительную и регуляторную.

В результате в крови начинают накапливаться токсичные продукты жизнедеятельности (мочевина, креатинин), нарушается баланс электролитов (калия, натрия, кальция), развивается ацидоз (закисление крови). Особенно опасным является повышение уровня калия (гиперкалиемия), которое может вызвать жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма. Задержка жидкости приводит к перегрузке сердечно-сосудистой системы, отеку легких и мозга.

Ключевые принципы ведения пациентов: что происходит в больнице

Лечение острой почечной недостаточности при ГУС проводится исключительно в условиях стационара, чаще всего в отделении реанимации и интенсивной терапии. Специфического лекарства, которое могло бы остановить сам процесс, не существует. Поэтому вся тактика ведения направлена на поддержание жизненно важных функций организма и замещение утраченной функции почек, чтобы дать им возможность восстановиться. Основные направления терапии включают:

• Строгий контроль водного баланса. Врачи тщательно рассчитывают объем вводимой и выделяемой жидкости, чтобы не допустить перегрузки организма и нарастания отеков.
• Заместительная почечная терапия (ЗПТ). Если почки не справляются со своей работой, прибегают к диализу. Диализ — это метод очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка». Он позволяет удалять из крови токсины, излишки жидкости и нормализовать уровень электролитов. У детей чаще всего используется перитонеальный диализ или гемодиализ. Это временная мера, которая прекращается после восстановления собственной функции почек.
• Коррекция анемии и тромбоцитопении. Для восполнения разрушенных эритроцитов проводят переливание эритроцитарной массы. При критически низком уровне тромбоцитов и высоком риске кровотечений может потребоваться переливание тромбоконцентрата.
• Контроль артериального давления. При развитии гипертензии назначаются препараты для снижения давления, безопасные для применения при почечной недостаточности.
• Диета и нутритивная поддержка. Питание играет важную роль. Назначается диета с ограничением белка, соли и калия, чтобы снизить нагрузку на почки и предотвратить осложнения.

Важно понимать, что антибиотики при типичном ГУС, вызванном шига-токсин-продуцирующей кишечной палочкой, как правило, не назначают, так как их применение может спровоцировать массовую гибель бактерий и выброс большого количества токсина, что только усугубит течение болезни.

Таблица: основные проявления и соответствующие действия

Для лучшего понимания ситуации ниже представлена сводная таблица, которая поможет сориентироваться в симптомах и понять их значение.

Прогноз и восстановление функции почек

Прогноз при острой почечной недостаточности на фоне гемолитико-уремического синдрома зависит от своевременности начала лечения, тяжести течения и наличия осложнений со стороны других органов. При адекватной и вовремя начатой поддерживающей терапии, включая диализ, большинство пациентов (особенно детей с типичной формой ГУС) переживают острый период. Функция почек в большинстве случаев начинает восстанавливаться через несколько недель.

Однако полное восстановление происходит не всегда. У части пациентов могут сохраняться остаточные явления в виде незначительного снижения функции почек, повышения артериального давления или появления белка в моче. В редких, наиболее тяжелых случаях, повреждение почек может быть необратимым, что приводит к развитию хронической почечной недостаточности, требующей постоянного диализа или трансплантации почки в будущем. Именно поэтому все пациенты, перенесшие ГУС, должны длительное время находиться под наблюдением врача-нефролога для контроля состояния почек.

Список литературы

1. Гемолитико-уремический синдром у детей. Клинические рекомендации Союза педиатров России. — М., 2016.
2. Детская нефрология: практическое руководство / под ред. Э. Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна. — М.: Литтерра, 2010. — 400 с.
3. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 720 с.
4. Loirat C., Fakhouri F., Ariceta G., et al. An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children // Pediatr Nephrol. — 2016. — Vol. 31(1). — P. 15–39.
5. Brenner B.M., Rector F.C. Brenner & Rector's The Kidney. 11th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 2752 p.
6. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney International Supplements. — 2013. — Vol. 3(1). — P. 1–150.