Защита почек при болезни Фабри: роль ингибиторов АПФ и контроля давления

Эффективная защита почек при болезни Фабри, основанная на применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и строгом контроле артериального давления, является ключевым фактором для замедления прогрессирования нефропатии и сохранения функции органов на долгие годы. Болезнь Фабри — это редкое генетическое заболевание, при котором в клетках организма, включая клетки почек, накапливается специфическое вещество — глоботриаозилцерамид (Gb3). Это накопление постепенно повреждает почечную ткань, что без адекватной терапии может привести к развитию хронической болезни почек (ХБП) и терминальной почечной недостаточности. Современные подходы позволяют значительно снизить этот риск, и центральное место в них занимают нефропротективные (защищающие почки) стратегии.

Почему при болезни Фабри страдают почки

Почки — один из основных органов-мишеней при болезни Фабри. По своей сути, они являются сложной системой фильтров, состоящей из миллионов микроскопических клубочков (гломерул), которые очищают кровь. При болезни Фабри вещество Gb3 накапливается в различных клетках почек, но особенно чувствительны к этому подоциты — клетки, которые образуют щелевую диафрагму клубочкового фильтра. Это накопление нарушает их нормальную работу, вызывает воспаление и последующее рубцевание (фиброз) почечной ткани.

Первым и наиболее ранним признаком повреждения почек часто становится появление белка в моче — сначала в небольших количествах (микроальбуминурия), а затем в более значительных (протеинурия). Протеинурия не только является маркером повреждения, но и сама по себе ускоряет дальнейшее разрушение почечной ткани, замыкая порочный круг. Постепенно скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — основной показатель функции почек — начинает снижаться, что свидетельствует о прогрессировании хронической болезни почек.

Механизм действия ингибиторов АПФ для защиты почек

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и схожая с ними группа препаратов, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), играют центральную роль в защите почек, и их эффект выходит далеко за рамки простого снижения артериального давления. Их основная задача — блокировать активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая регулирует тонус сосудов и давление.

Ключевым веществом этой системы является ангиотензин II. Он вызывает сужение сосудов, в том числе и в почках. Особенно важно, что он сильнее сужает выносящую артериолу клубочка (сосуд, по которому кровь оттекает от фильтра), чем приносящую (по которой кровь поступает). Это создает повышенное давление внутри самого клубочка — так называемую внутриклубочковую гипертензию. Такое высокое давление «продавливает» белок через поврежденный фильтр в мочу и дополнительно травмирует его структуру.

Ингибиторы АПФ блокируют образование ангиотензина II. В результате выносящая артериола расширяется, давление внутри клубочка снижается и механическая нагрузка на фильтр уменьшается. Это приводит к значительному снижению уровня белка в моче (протеинурии) и замедляет скорость склерозирования (рубцевания) клубочков. Этот эффект является прямым нефропротективным действием и наблюдается даже у пациентов с нормальным артериальным давлением.

Когда назначают ингибиторы АПФ или БРА при болезни Фабри

Назначение нефропротективной терапии — это проактивный шаг, направленный на предотвращение необратимых изменений в почках. Основанием для начала приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина является не столько уровень артериального давления, сколько наличие признаков почечного повреждения.

Вот основные показания к началу терапии:

• Наличие альбуминурии или протеинурии. Появление даже небольшого количества белка в моче является прямым показанием к назначению иАПФ или БРА, независимо от показателей артериального давления. Это основная стратегия для замедления прогрессирования нефропатии.
• Артериальная гипертензия. Если у пациента с болезнью Фабри диагностировано повышенное артериальное давление, ингибиторы АПФ или БРА становятся препаратами первого выбора, так как они оказывают двойной эффект: контролируют системное давление и обеспечивают дополнительную защиту почек.

Важно понимать, что терапия этими препаратами является долгосрочной, часто пожизненной. Ее цель — не вылечить, а максимально замедлить прогрессирование хронической болезни почек. Решение о начале терапии и выборе конкретного препарата принимает исключительно лечащий врач-нефролог.

Важность контроля артериального давления: целевые значения

Наряду со специфическим нефропротективным действием иАПФ, критически важную роль играет поддержание артериального давления (АД) на оптимальном уровне. Высокое системное давление создает дополнительную нагрузку на сосуды всего организма, включая почечные, ускоряя их изнашивание и повреждение. Для пациентов с уже имеющейся хронической болезнью почек поддержание целевых значений АД становится первостепенной задачей.

Целевые уровни артериального давления могут отличаться от общепринятых норм для здоровых людей. Ниже представлены рекомендованные значения, которые помогают минимизировать риски.

Достижение и удержание этих показателей требует регулярного самоконтроля давления в домашних условиях и тесного взаимодействия с лечащим врачом для своевременной коррекции дозировок препаратов.

Как контролировать эффективность и безопасность терапии

Назначение ингибиторов АПФ или БРА — это только начало пути. Для того чтобы терапия была эффективной и безопасной, необходим регулярный лабораторный и инструментальный мониторинг. Он позволяет врачу оценивать, насколько хорошо почки отвечают на лечение, и вовремя выявлять возможные побочные эффекты.

Вот ключевые показатели, которые подлежат контролю:

• Уровень белка в моче (соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи). Это главный маркер эффективности нефропротекции. Цель — максимальное снижение этого показателя, в идеале до нормальных значений.
• Креатинин сыворотки крови и расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Эти показатели отражают общую фильтрационную функцию почек. В начале терапии иАПФ возможно небольшое, обратимое снижение СКФ — это ожидаемая реакция, связанная со снижением внутриклубочкового давления. Стабилизация или замедление падения СКФ в долгосрочной перспективе говорит об успехе лечения.
• Уровень калия в крови. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут приводить к повышению уровня калия (гиперкалиемии), особенно у пациентов со сниженной функцией почек. Этот показатель требует периодического контроля.
• Артериальное давление. Регулярное измерение АД в домашних условиях и на приеме у врача необходимо для оценки адекватности антигипертензивной терапии и достижения целевых значений.

Частоту обследований определяет лечащий врач индивидуально для каждого пациента, основываясь на стадии хронической болезни почек и общем состоянии здоровья.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Болезнь Фабри». Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2020.
2. Ortiz A, Germain DP, Desnick RJ, et al. Fabry disease revisited: Management and treatment recommendations for adult patients. Mol Genet Metab. 2018;123(4):416-427.
3. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;99(3S):S1-S87.
4. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы нефрологии и урологии. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 464 с.
5. Germain DP. Fabry disease. Orphanet J Rare Dis. 2010;5:30.