Препараты железа при почечной анемии: выбор между таблетками и капельницами

Выбор препаратов железа при почечной анемии — это важное решение, которое врач принимает совместно с пациентом, основываясь на множестве факторов. Почечная анемия, или анемия при хронической болезни почек (ХБП), является одним из самых частых и серьезных осложнений этого состояния. Она проявляется снижением уровня гемоглобина в крови, что приводит к слабости, одышке, быстрой утомляемости и ухудшению качества жизни. Лечение этого состояния комплексное, и ключевую роль в нем играет восполнение дефицита железа, необходимого для синтеза гемоглобина. Существует два основных пути введения железа в организм: пероральный (в виде таблеток или капсул) и парентеральный (внутривенно, с помощью капельниц). Понимание различий, преимуществ и недостатков каждого метода помогает сделать осознанный и наиболее эффективный выбор.

Почему возникает анемия при хронической болезни почек

Чтобы понять логику выбора лечения, важно разобраться в причинах развития почечной анемии (ПА). В отличие от обычной железодефицитной анемии, здесь действуют сразу несколько механизмов. Во-первых, при повреждении почек снижается выработка особого гормона — эритропоэтина. Именно эритропоэтин стимулирует костный мозг производить эритроциты, красные кровяные тельца, которые переносят кислород. Во-вторых, при хронической болезни почек (ХБП) нарушается обмен железа.

Этот процесс может идти по двум сценариям:

• Абсолютный дефицит железа. Это состояние, когда запасы железа в организме действительно истощены. Причиной могут быть скрытые кровопотери (например, из желудочно-кишечного тракта) или недостаточное поступление железа с пищей.
• Функциональный дефицит железа. Это более сложная ситуация, характерная именно для ХБП. Железо в организме есть, его запасы могут быть даже достаточными, но оно «заблокировано» в клетках-хранилищах (макрофагах) и не может быть использовано для образования гемоглобина. Причиной этого является хроническое воспаление, которое почти всегда сопровождает почечную недостаточность. Воспаление повышает уровень гормона гепсидина, который и «запирает» железо, делая его недоступным.

Именно наличие функционального дефицита часто делает прием таблеток неэффективным и заставляет врачей прибегать к внутривенному введению препаратов.

Пероральные препараты железа: когда таблетки могут помочь

Пероральные препараты железа, то есть таблетки, капсулы или сиропы, являются первой линией терапии при неосложненном дефиците железа. Их назначают, когда необходимо медленно и планомерно восполнить запасы этого микроэлемента. Такой подход оправдан на ранних стадиях хронической болезни почек, когда воспалительный процесс не выражен, а пищеварительная система способна нормально усваивать железо.

Основное преимущество таблетированных форм — удобство применения. Пациент может принимать их дома, не посещая медицинское учреждение. Однако у этого метода есть и существенные недостатки. Железо из таблеток плохо всасывается в кишечнике, особенно на фоне воспаления. Кроме того, многие пациенты плохо переносят пероральные препараты железа. Они могут вызывать тошноту, боли в животе, запоры или диарею. Эти побочные эффекты связаны с раздражающим действием невсосавшегося железа на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Если анемия выражена значительно или требуется быстро поднять уровень гемоглобина, таблетки могут оказаться недостаточно эффективными.

Внутривенное введение железа: преимущества и показания для капельниц

Внутривенное (парентеральное) введение препаратов железа — это метод, при котором раствор железа вводится непосредственно в кровоток с помощью капельницы. Этот способ позволяет обойти «проблемный» желудочно-кишечный тракт и доставить железо напрямую туда, где оно необходимо для кроветворения.

Показания для назначения капельниц с железом при почечной анемии достаточно четкие:

• Тяжелая анемия. Когда уровень гемоглобина критически низок и его нужно поднять быстро.
• Неэффективность или непереносимость таблеток. Если на фоне приема пероральных форм гемоглобин не повышается или развиваются выраженные побочные эффекты.
• Функциональный дефицит железа. При высоком уровне воспаления, когда железо из таблеток просто не сможет усвоиться.
• Пациенты на гемодиализе. Эта категория пациентов практически всегда нуждается во внутривенном введении железа из-за постоянных потерь крови и выраженного воспаления.
• Сопутствующая терапия стимуляторами эритропоэза (ЭПО). Для эффективной работы этих препаратов требуется большое количество «доступного» железа, которое могут обеспечить только капельницы.

Современные препараты для внутривенного введения обладают высоким профилем безопасности, и реакции на них встречаются редко, особенно при соблюдении правил введения. Процедура проводится в условиях медицинского учреждения под наблюдением персонала, что обеспечивает максимальную безопасность для пациента.

Сравнительная характеристика: таблетки против капельниц

Для наглядности и лучшего понимания различий между двумя методами лечения почечной анемии представим их основные характеристики в виде таблицы.

Как врач принимает решение о выборе препарата железа

Выбор между таблетками и капельницами не бывает случайным. Врач-нефролог подходит к этому решению комплексно, анализируя множество данных. Это обеспечивает персонализированный и наиболее эффективный подход к лечению почечной анемии.

Вот ключевые факторы, которые учитываются при назначении терапии:

• Уровень гемоглобина и эритроцитов. Показывает степень тяжести анемии.
• Показатели обмена железа. В первую очередь это уровень ферритина (показывает запасы железа) и процент насыщения трансферрина железом (НТЖ), который отражает, сколько железа доступно для использования костным мозгом.
• Стадия хронической болезни почек (ХБП). На ранних стадиях чаще пробуют пероральные формы, на поздних (особенно при диализе) — почти всегда внутривенные.
• Уровень воспаления. Определяется по анализу на С-реактивный белок (СРБ). Высокий СРБ — аргумент в пользу капельниц.
• Переносимость лечения. Если у пациента в прошлом были проблемы с приемом таблеток железа, врач, скорее всего, сразу выберет внутривенный путь.
• Сопутствующая терапия. Прием препаратов, стимулирующих эритропоэз, требует обязательного восполнения дефицита железа, как правило, внутривенно.

Решение всегда индивидуально. Цель терапии — не просто повысить гемоглобин, а поддерживать его на стабильном, безопасном уровне, улучшая самочувствие и качество жизни пациента.

Контроль эффективности и безопасности лечения почечной анемии

После назначения препаратов железа, независимо от формы их введения, необходим регулярный лабораторный контроль. Это позволяет оценить, насколько эффективно лечение, и вовремя скорректировать дозировку, чтобы избежать как недостаточного эффекта, так и перегрузки организма железом, которая тоже может быть опасна.

Обычно врач назначает контрольные анализы крови через несколько недель после начала терапии, а затем регулярно (например, раз в 1–3 месяца) на протяжении всего периода лечения. Оцениваются те же показатели: общий анализ крови (уровень гемоглобина, эритроцитов), ферритин и насыщение трансферрина железом. Целевые значения этих показателей определяются врачом индивидуально для каждого пациента в соответствии с клиническими рекомендациями. Такой подход позволяет безопасно и эффективно управлять почечной анемией, предотвращая ее негативное влияние на организм.

Список литературы

1. Анемия при хронической болезни почек. Клинические рекомендации / Ассоциация нефрологов России. – 2021.
2. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. и др. Нефрология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 816 с.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease // Kidney International Supplements. – 2012. – Vol. 2, Issue 4. – P. 279–335.
4. Добронравов В.А. Современные принципы диагностики и лечения анемии при хронической болезни почек // Нефрология. – 2016. – Т. 20, № 4. – С. 11–20.
5. Locatelli F., Bárány P., Covic A., et al. Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney disease: a European Renal Best Practice position statement // Nephrology Dialysis Transplantation. – 2013. – Vol. 28, Issue 6. – P. 1346–1359.