Переливание крови при тяжелой анемии у пациентов с ХБП: показания и риски

Переливание крови при тяжелой анемии у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) является важной медицинской процедурой, способной быстро улучшить самочувствие и предотвратить опасные для жизни осложнения. Однако это не рутинный метод лечения анемии при ХБП, а скорее экстренная мера, применяемая по строгим показаниям. Основная причина развития анемии при этом состоянии — снижение выработки почками гормона эритропоэтина, который стимулирует образование эритроцитов в костном мозге. Понимание баланса между несомненной пользой и потенциальными рисками гемотрансфузии имеет ключевое значение для каждого пациента.

Когда переливание крови становится необходимостью при хронической болезни почек

Решение о проведении гемотрансфузии (переливания крови) всегда принимается индивидуально, когда потенциальная польза для пациента значительно превышает возможные риски. Это не метод первого выбора для коррекции анемии, а вынужденная мера при определенных критических состояниях. Основная цель — быстрое восполнение дефицита эритроцитов и повышение уровня гемоглобина для обеспечения адекватного снабжения тканей кислородом.

Вот ключевые ситуации, в которых может быть назначено переливание крови:

• Тяжелая симптоматическая анемия. Это состояние, когда низкий уровень гемоглобина (обычно ниже 70–80 г/л) сопровождается выраженными клиническими проявлениями: сильной одышкой в покое, болями в груди (стенокардией), головокружением, предобморочными состояниями или признаками декомпенсации сердечной недостаточности. В таких случаях организм испытывает острое кислородное голодание, и необходимо экстренно повысить транспортную функцию крови.
• Острая кровопотеря. Значительная потеря крови в результате травмы, хирургического вмешательства или желудочно-кишечного кровотечения требует немедленного восполнения объема циркулирующей крови и эритроцитов.
• Неэффективность или невозможность применения других методов лечения. Если терапия препаратами, стимулирующими эритропоэз (ПСЭ), и препаратами железа не дает желаемого эффекта или существуют противопоказания к их применению, а состояние пациента ухудшается, гемотрансфузия может быть рассмотрена как временная поддерживающая мера.
• Подготовка к срочному хирургическому вмешательству. При необходимости проведения неотложной операции пациенту с тяжелой анемией может потребоваться переливание крови для стабилизации состояния и снижения анестезиологических и хирургических рисков.

Основные цели и ожидаемые результаты гемотрансфузии

Основная и немедленная цель переливания крови — это быстрое повышение концентрации гемоглобина в крови. Гемоглобин — это белок внутри эритроцитов, который переносит кислород от легких ко всем органам и тканям. При тяжелой анемии его количество критически снижается, что приводит к кислородному голоданию (гипоксии) всего организма.

После успешной гемотрансфузии пациенты обычно отмечают значительное улучшение самочувствия. Это проявляется в следующем:

• Уменьшение одышки. Сердцу и легким больше не нужно работать с предельной нагрузкой, чтобы компенсировать недостаток кислорода.
• Исчезновение слабости и головокружения. Мозг и мышцы начинают получать достаточное количество кислорода, что возвращает силы и ясность сознания.
• Повышение переносимости физических нагрузок. Становится легче выполнять повседневные действия, которые раньше вызывали сильную усталость.
• Стабилизация работы сердечно-сосудистой системы. Снижается риск развития острых сердечных осложнений, связанных с гипоксией.

Важно понимать, что эффект от гемотрансфузии является временным. Срок жизни донорских эритроцитов ограничен (в среднем около 90–120 дней), и без лечения основной причины анемии уровень гемоглобина со временем снова снизится. Поэтому переливание крови — это не лечение хронической болезни почек или самой анемии, а мощный инструмент для стабилизации состояния в критической ситуации.

Потенциальные риски и осложнения переливания крови у пациентов с ХБП

Несмотря на свою эффективность, гемотрансфузия сопряжена с рядом серьезных рисков, которые особенно значимы для пациентов с хронической болезнью почек. Именно поэтому врачи прибегают к ней с большой осторожностью, особенно у пациентов, которые являются кандидатами на трансплантацию почки.

Для наглядности основные риски и их суть представлены в таблице.

Альтернативы гемотрансфузии: почему переливание не является методом первого выбора

Учитывая серьезные риски, современная нефрология рассматривает переливание крови как крайнюю меру. Стандартом лечения анемии при хронической болезни почек является комплексный подход, направленный на стимуляцию собственного кроветворения.

Основными компонентами этого подхода являются:

1. Препараты, стимулирующие эритропоэз (ПСЭ). Это лекарственные средства, которые являются синтетическими аналогами человеческого гормона эритропоэтина. Они вводятся подкожно или внутривенно и напрямую стимулируют костный мозг вырабатывать больше собственных эритроцитов. Этот метод является основным в лечении анемии при ХБП.
2. Препараты железа. Для производства гемоглобина и эритроцитов необходимо железо. У многих пациентов с ХБП наблюдается его дефицит. Восполнение запасов железа, чаще всего с помощью внутривенных инфузий, является обязательным условием для эффективной работы ПСЭ.
3. Коррекция дефицита других витаминов. В некоторых случаях может потребоваться восполнение дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты, которые также участвуют в процессе кроветворения.

Такая стратегия позволяет в большинстве случаев поддерживать целевой уровень гемоглобина, избегая рисков, связанных с гемотрансфузиями. Переливание крови применяется лишь тогда, когда эти методы неэффективны, действуют слишком медленно в острой ситуации или противопоказаны.

Как принимается решение о переливании крови: взвешивание пользы и вреда

Принятие решения о гемотрансфузии — это всегда результат тщательного анализа клинической ситуации конкретного пациента. Врач-нефролог или реаниматолог оценивает множество факторов, прежде чем рекомендовать эту процедуру.

Ключевые аспекты, которые учитываются при принятии решения:

• Уровень гемоглобина и скорость его снижения. Одно дело — стабильно низкий гемоглобин, и совсем другое — его резкое падение.
• Наличие и тяжесть симптомов. Два пациента с одинаковым уровнем гемоглобина могут чувствовать себя совершенно по-разному. Решение во многом зависит от клинических проявлений анемии.
• Сопутствующие заболевания. Наличие ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности или заболеваний легких делает пациента более уязвимым к последствиям анемии, что может склонить чашу весов в пользу переливания.
• Статус кандидата на трансплантацию. Для пациентов, ожидающих пересадку почки, врачи будут делать все возможное, чтобы избежать гемотрансфузии и минимизировать риск аллосенсибилизации.
• Причина анемии. Важно понимать, почему не работают другие методы лечения и можно ли на это повлиять.

Пациенту и его близким важно открыто обсуждать с лечащим врачом все вопросы, связанные с необходимостью переливания крови. Понимание целей процедуры, ее потенциальных рисков и существующих альтернатив помогает принять взвешенное и информированное решение, направленное на сохранение здоровья и качества жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП). Ассоциация нефрологов России. — 2021.
2. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. — 2013; 3(1):1—150.
3. Шилов Е.М., Швецов М.Ю., Бобкова И.Н. и др. Нефрология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 720 с.
4. Levin A., Stevens P.E., Bilous R.W., et al. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. — 2012; 2(4):279—335.
5. Goodnough L.T. Risks of blood transfusion. Critical Care Medicine. — 2003; 31(12):S678—S686.
6. Руководство по клинической трансфузиологии / под ред. А.А. Рагимова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 896 с.