Выбор безопасного контрастного вещества для пациентов из группы риска

Выбор безопасного контрастного вещества для пациентов из группы риска — это важнейший этап подготовки к диагностическим процедурам, таким как компьютерная или магнитно-резонансная томография. Для людей с хроническими заболеваниями почек, сахарным диабетом или аллергическими реакциями в анамнезе правильный подбор препарата и адекватная подготовка позволяют провести исследование с максимальной информативностью и минимальными рисками для здоровья. Основа безопасности заключается в тщательной оценке функции почек, определении индивидуальных факторов риска и использовании современных контрастных средств с наилучшим профилем переносимости.

Что такое контрастное вещество и зачем оно нужно

Контрастные вещества — это специальные фармацевтические препараты, которые вводятся в организм для улучшения визуализации внутренних органов, сосудов и тканей во время лучевых методов диагностики. Они, образно говоря, «подсвечивают» нужные структуры, делая их четко видимыми на снимках. Без контрастирования многие патологические процессы, такие как опухоли, воспаления или нарушения кровотока, могут остаться незамеченными. Существует два основных типа контрастных препаратов, различающихся по химическому составу и области применения:

• Йодсодержащие контрастные вещества. Применяются при компьютерной томографии (КТ) и ангиографии. Атомы йода эффективно поглощают рентгеновские лучи, что и создает контраст на изображениях.
• Гадолинийсодержащие контрастные вещества. Используются при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Гадолиний изменяет магнитные свойства окружающих тканей, что позволяет получить более детальное и четкое изображение.

Необходимость применения контраста всегда определяется врачом на основе клинической задачи. Отказ от него может значительно снизить диагностическую ценность исследования и привести к неверной или несвоевременной постановке диагноза.

Основные группы риска: кому требуется особое внимание

Существуют определенные состояния и заболевания, при которых введение контрастного вещества требует особого контроля и предварительной подготовки. Это связано с тем, что основной путь выведения большинства контрастов — через почки, а также с риском развития аллергических реакций. Ниже перечислены основные факторы, которые относят пациента к группе риска:

• Хроническая болезнь почек (ХБП). Сниженная функция почек — главный фактор риска. Препарат может дольше задерживаться в организме, оказывая на почки дополнительную нагрузку.
• Острое повреждение почек. При текущем нарушении функции почек введение контраста может усугубить состояние.
• Сахарный диабет. Особенно при наличии диабетической нефропатии (поражения почек).
• Пожилой возраст (старше 60–65 лет). С возрастом функция почек физиологически снижается, даже если анализы находятся в пределах условной нормы.
• Дегидратация (обезвоживание). Недостаток жидкости в организме концентрирует контрастное вещество в почечных канальцах, увеличивая его токсическое воздействие.
• Сердечная недостаточность. Нарушение кровообращения может влиять на почечный кровоток и замедлять выведение препарата.
• Прием нефротоксичных препаратов. Некоторые лекарства (например, нестероидные противовоспалительные средства) сами по себе создают нагрузку на почки.
• Тяжелые аллергические реакции в анамнезе. Особенно если ранее была реакция на введение контрастного препарата.

Контраст-индуцированное острое повреждение почек (КИ-ОПП): главный риск при использовании йодсодержащих препаратов

Контраст-индуцированное острое повреждение почек (КИ-ОПП) — это временное, но значимое ухудшение функции почек, которое может развиться в течение 48–72 часов после введения йодсодержащего контрастного вещества. Механизм его развития связан с прямым токсическим действием препарата на клетки почечных канальцев и со спазмом сосудов, питающих почки. Хотя в большинстве случаев функция почек восстанавливается, у пациентов из группы риска КИ-ОПП может привести к серьезным последствиям. Ключевым показателем для оценки риска является скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — расчетный показатель, который точно отражает функциональное состояние почек. Перед любым исследованием с йодсодержащим контрастом обязательно определение уровня креатинина в крови и расчет СКФ.

Виды йодсодержащих контрастных веществ и критерии выбора

Современные йодсодержащие контрастные вещества классифицируются по такому параметру, как осмолярность — концентрация частиц в растворе. Чем выше осмолярность, тем больше препарат «оттягивает» на себя воду из клеток и сосудов и тем выше его потенциальная токсичность для почек. Для пациентов из группы риска выбор всегда делается в пользу препаратов с наименьшей осмолярностью.

В таблице ниже представлены основные типы йодсодержащих контрастных средств и их характеристики.

Таким образом, для пациентов с хронической болезнью почек или другими факторами риска препаратами выбора являются изоосмолярные или, в крайнем случае, низкоосмолярные контрастные средства. Выбор конкретного препарата делает врач-рентгенолог на основе данных о состоянии здоровья пациента.

Безопасность гадолинийсодержащих контрастов для МРТ и риск нефрогенного системного фиброза (НСФ)

Гадолинийсодержащие контрастные вещества, используемые при МРТ, считаются более безопасными для почек по сравнению с йодсодержащими препаратами. Риск развития контраст-индуцированного острого повреждения почек при их использовании минимален. Однако для этой группы препаратов существует другой, хотя и очень редкий, риск — развитие нефрогенного системного фиброза (НСФ). Это тяжелое заболевание, характеризующееся уплотнением кожи и внутренних органов, которое развивается почти исключительно у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м²).

Безопасность гадолинийсодержащих препаратов напрямую зависит от их химической структуры. Они делятся на два класса:

• Линейные агенты. Имеют менее стабильную структуру, из-за чего ион гадолиния может высвобождаться в организме. Именно они ассоциированы с наибольшим риском развития нефрогенного системного фиброза. Их применение у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью строго ограничено.
• Макроциклические агенты. Имеют очень стабильную молекулу, которая прочно удерживает ион гадолиния. Считаются значительно более безопасными, и именно им отдается предпочтение у пациентов из групп риска.

Подготовка к исследованию: ключевые шаги для минимизации рисков

Правильная подготовка играет не меньшую роль в обеспечении безопасности, чем выбор самого контрастного вещества. Это комплекс мер, направленный на защиту почек и предотвращение других нежелательных реакций. Основные этапы подготовки включают:

• Информирование врача. Обязательно сообщите врачу, который направляет вас на исследование, и врачу-рентгенологу обо всех имеющихся у вас хронических заболеваниях (особенно почек, сердца, диабета), аллергиях и всех принимаемых лекарствах.
• Оценка функции почек. Сдайте анализ крови на креатинин не позднее чем за 30 дней до исследования (а при наличии факторов риска — еще ближе к дате). На основании этого показателя будет рассчитана скорость клубочковой фильтрации.
• Гидратация. Это один из самых важных шагов. Достаточное потребление жидкости (обычно чистой негазированной воды) до и после процедуры помогает «разбавить» контрастное вещество и ускорить его выведение из организма, снижая нагрузку на почки. Конкретные рекомендации по объему и режиму питья даст лечащий врач.
• Временная отмена некоторых препаратов. По согласованию с врачом может потребоваться временная отмена некоторых лекарств. Чаще всего это касается метформина (препарат для лечения сахарного диабета) и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Метформин отменяют в день исследования и на 48 часов после него, так как в крайне редких случаях на фоне нарушения функции почек он может вызвать тяжелое осложнение — лактоацидоз.

Развенчиваем мифы: аллергия на морепродукты и йод

Многие пациенты ошибочно полагают, что наличие аллергии на морепродукты (креветки, устрицы) или использование антисептиков с йодом является противопоказанием к введению йодсодержащего контраста. Это распространенное заблуждение. Аллергическая реакция на морепродукты вызвана белками, содержащимися в них, а не йодом как химическим элементом. Йод является неотъемлемой частью нашего организма и содержится, например, в гормонах щитовидной железы. Истинная аллергия на йодсодержащие контрастные вещества возможна, но она не связана с пищевой аллергией. Тем не менее, если у вас в прошлом были любые тяжелые аллергические реакции, обязательно сообщите об этом врачу. В таких случаях может быть проведена специальная медикаментозная подготовка (премедикация) для снижения риска.

Список литературы

1. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек / Российское диализное общество // Нефрология и диализ. – 2017. – Т. 19, № 1. – С. 22–81.
2. Хроническая болезнь почек (ХБП). Клинические рекомендации / Ассоциация нефрологов России. – 2021.
3. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney Int Suppl. – 2012. – Vol. 2, № 1. – P. 1–138.
4. Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). ESUR Guidelines on Contrast Agents, version 10.0. – Vienna: ESUR, 2018.
5. Тюрин И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. – 371 с.