Лечение контраст-индуцированной нефропатии: современные подходы

Лечение контраст-индуцированной нефропатии (КИН) — это комплекс мер, направленных на поддержку и восстановление функции почек после их острого повреждения йодсодержащим контрастным веществом. Важно понимать, что в большинстве случаев это состояние обратимо, и основная цель терапии — создать для почек оптимальные условия для самовосстановления. Специфического препарата, который бы «выключал» этот процесс, не существует, поэтому лечение носит поддерживающий и симптоматический характер. Оно проводится под строгим контролем врача, как правило, в условиях стационара и строится на нескольких ключевых принципах.

Основные принципы терапии контраст-индуцированного повреждения почек

Главная стратегия лечения заключается в том, чтобы минимизировать дальнейшую нагрузку на почки и помочь организму справиться с последствиями повреждения. Основой терапии является не агрессивное вмешательство, а тщательное наблюдение и создание благоприятных условий для восстановления почечной ткани. Все лечебные мероприятия базируются на трех фундаментальных подходах.

• Поддержание адекватной гидратации. Обеспечение достаточного объема жидкости в организме — ключевой фактор. Это помогает поддерживать почечный кровоток и способствует выведению токсичных продуктов обмена веществ.
• Коррекция нарушений. Врачебный контроль направлен на своевременное выявление и устранение электролитного дисбаланса (например, повышения уровня калия), метаболического ацидоза (смещения кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону) и задержки жидкости.
• Отмена нефротоксичных препаратов. На время лечения прекращается прием любых лекарственных средств, которые могут дополнительно повреждать почки. К таким препаратам относятся нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), некоторые антибиотики, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Решение об отмене или замене жизненно важных лекарств принимает исключительно лечащий врач.

Инфузионная терапия: краеугольный камень лечения КИН

Инфузионная терапия, то есть внутривенное введение растворов, является центральным элементом лечения контраст-индуцированной нефропатии. Ее главная задача — восстановить и поддерживать нормальный объем циркулирующей крови и обеспечить стабильный кровоток в почках, что является критически важным для их восстановления. Правильно подобранный объем и состав растворов помогают «промывать» почечные канальцы и ускорять выведение остатков контрастного вещества и накопившихся продуктов жизнедеятельности.

Для инфузий, как правило, используются изотонические солевые растворы, например, 0,9% раствор натрия хлорида. Объем и скорость введения жидкости определяются врачом индивидуально на основе данных о состоянии пациента, его весе, наличии сопутствующих заболеваний (особенно сердечной недостаточности) и показателей суточного диуреза (объема выделяемой мочи). Терапия проводится под постоянным контролем, чтобы избежать как обезвоживания, так и избыточной нагрузки жидкостью, которая может быть опасна.

Медикаментозное лечение: что действительно работает

Важно понимать, что на сегодняшний день не существует специфического лекарства для лечения уже развившейся КИН. Многие препараты, которые изучались с этой целью, не показали убедительной эффективности. Поэтому медикаментозная поддержка носит исключительно симптоматический характер и направлена на коррекцию возникающих осложнений. Основной упор делается на безопасность и отказ от всего, что может усугубить повреждение почек.

В некоторых случаях могут применяться диуретики (мочегонные средства), но их назначение требует большой осторожности. Их используют не для того, чтобы «заставить» почки работать, а только при наличии признаков перегрузки жидкостью (отеки, одышка) и при условии сохранения адекватного объема циркулирующей крови. Применение диуретиков при обезвоживании может значительно ухудшить состояние почек. Другие препараты назначаются строго по показаниям, например, для коррекции опасно высокого уровня калия в крови или для нормализации кислотно-щелочного баланса.

Мониторинг состояния: как врачи контролируют процесс выздоровления

Постоянное наблюдение за состоянием пациента и лабораторными показателями — неотъемлемая часть лечения контраст-индуцированной нефропатии. Это позволяет врачам оценивать динамику восстановления функции почек и своевременно реагировать на любые отклонения. Такой тщательный контроль помогает сделать лечение максимально безопасным и эффективным.

Для наглядности основные параметры мониторинга представлены в таблице:

Когда необходима заместительная почечная терапия (диализ)

Многих пациентов пугает перспектива диализа, однако при контраст-индуцированной нефропатии он требуется крайне редко. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) — это метод «искусственной почки», который применяется только в случаях тяжелого повреждения, когда почки временно не в состоянии выполнять свои жизненно важные функции. Важно подчеркнуть, что в контексте КИН диализ чаще всего является временной мерой, которая прекращается после восстановления собственной функции почек.

Показания для начала заместительной почечной терапии строго определены. К ним относятся:

• Тяжелая перегрузка жидкостью, не поддающаяся лечению диуретиками и приводящая к отеку легких.
• Выраженные электролитные нарушения, в первую очередь гиперкалиемия (высокий уровень калия), угрожающая работе сердца.
• Симптомы уремии (отравления организма продуктами обмена веществ): тошнота, рвота, энцефалопатия (нарушение функции мозга).
• Тяжелый метаболический ацидоз, который не удается скорректировать медикаментозно.

Прогноз и восстановление функции почек после КИН

Прогноз при контраст-индуцированной нефропатии в большинстве случаев благоприятный. Поскольку это острое состояние, почечная ткань обладает высоким потенциалом к регенерации. У большинства пациентов без предшествующих хронических заболеваний почек функция полностью восстанавливается в течение 1–3 недель. Уровень креатинина обычно достигает пика на 3–5-й день после введения контраста, а затем начинает постепенно снижаться.

У пациентов, которые уже имели хроническую болезнь почек, восстановление может быть неполным, и КИН может привести к ускорению прогрессирования основного заболевания. Именно поэтому так важна профилактика у пациентов из групп риска. После перенесенного эпизода контраст-индуцированного повреждения почек рекомендуется наблюдение у нефролога для контроля за состоянием почечной функции в долгосрочной перспективе.

Список литературы

1. Острое повреждение почек. Клинические рекомендации / Ассоциация нефрологов России. — 2021.
2. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 720 с.
3. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney International Supplements. — 2012. — Vol. 2, Issue 1. — P. 1–138.
4. Шилов Е. М., Смирнов А. В., Козловская Н. Л. Нефрология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 816 с.