Применение N-ацетилцистеина для защиты почек от контраста

Применение N-ацетилцистеина для защиты почек от контраста является одной из обсуждаемых тем в современной нефрологии. Многих пациентов, которым предстоит диагностическая процедура с использованием йодсодержащих контрастных веществ, например компьютерная томография (КТ) или ангиография, беспокоит потенциальный риск повреждения почек. В течение многих лет N-ацетилцистеин (сокращенно НАЦ) рассматривался как один из основных медикаментозных способов профилактики такого осложнения. Однако со временем научные данные и клинические рекомендации претерпели изменения, что требует ясного понимания его реальной роли и эффективности.

Что такое контраст-индуцированная нефропатия

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) — это острое повреждение почек, которое развивается в течение 48–72 часов после внутрисосудистого введения йодсодержащего контрастного вещества. Важно понимать, что это не аллергическая реакция, а прямое токсическое воздействие контраста на почечные канальцы и нарушение кровотока внутри почки. Контрастное вещество вызывает сужение сосудов почек, снижая приток кислорода к тканям, и напрямую повреждает клетки, ответственные за фильтрацию крови. В результате функция почек временно или, в редких случаях, необратимо снижается.

Риск развития этого осложнения не одинаков для всех. Существуют определенные факторы, которые значительно его повышают. Выделяют следующие группы риска:

• Пациенты с уже существующим заболеванием почек. Особенно те, у кого диагностирована хроническая болезнь почек (ХБП) со сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ).
• Пациенты с сахарным диабетом. Особенно при наличии диабетической нефропатии.
• Пожилой возраст. С возрастом функция почек естественным образом снижается, что делает их более уязвимыми.
• Обезвоживание (гиповолемия). Недостаток жидкости в организме концентрирует контрастное вещество в почках, усиливая его токсическое действие.
• Прием некоторых лекарств. Одновременный прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), диуретиков, метформина и некоторых других препаратов может увеличивать нагрузку на почки.
• Большой объем введенного контраста. Чем выше доза контрастного вещества, тем выше риск.

Диагноз контраст-индуцированной нефропатии ставится на основании лабораторных анализов — по повышению уровня креатинина в сыворотке крови после процедуры. В большинстве случаев функция почек восстанавливается самостоятельно в течение 1–2 недель, но для пациентов из групп высокого риска это состояние может привести к серьезным последствиям.

Роль N-ацетилцистеина в защите почек: механизм действия

Предполагаемый механизм защитного действия N-ацетилцистеина основан на его биохимических свойствах. НАЦ является предшественником аминокислоты L-цистеина и мощного внутриклеточного антиоксиданта — глутатиона. Теоретически, его положительное влияние при введении контраста объясняется двумя основными эффектами.

Во-первых, это антиоксидантное действие. Введение контрастного вещества вызывает в почках окислительный стресс — состояние, при котором образуется избыток агрессивных молекул, так называемых свободных радикалов. Эти молекулы повреждают клетки почечных канальцев. N-ацетилцистеин, повышая уровень глутатиона, помогает организму нейтрализовать свободные радикалы и уменьшить клеточное повреждение.

Во-вторых, это сосудорасширяющий (вазодилатирующий) эффект. N-ацетилцистеин способен увеличивать выработку оксида азота (NO), который является естественным веществом, расслабляющим стенки кровеносных сосудов. Это приводит к улучшению кровотока в почках, что противодействует сосудосуживающему эффекту контрастного вещества и улучшает доставку кислорода к почечной ткани.

Именно эти два механизма легли в основу гипотезы о том, что заблаговременный прием N-ацетилцистеина может подготовить почки к встрече с контрастом и минимизировать его негативное воздействие.

Эффективность НАЦ: что говорят современные исследования

Вопрос эффективности N-ацетилцистеина для профилактики контраст-индуцированной нефропатии является предметом многолетних научных дискуссий. Первые исследования, опубликованные в начале 2000-х годов, показывали обнадеживающие результаты и демонстрировали значительное снижение частоты КИН у пациентов, принимавших НАЦ. Это привело к его широкому включению в клинические рекомендации по всему миру.

Однако последующие, более крупные и методологически строгие клинические испытания не смогли последовательно подтвердить эти выводы. Многие из них показали либо очень незначительный эффект, либо его полное отсутствие. Критики ранних позитивных исследований указывали на небольшие выборки пациентов и возможные методологические погрешности. Крупные метаанализы, объединяющие результаты десятков исследований, также дали противоречивые результаты.

В итоге большинство современных авторитетных клинических руководств, включая рекомендации международного общества нефрологов KDIGO («Заболевания почек: улучшение глобальных исходов»), больше не рекомендуют рутинное (то есть обязательное для всех) применение N-ацетилцистеина для профилактики контраст-индуцированной нефропатии. Основной акцент сместился на другие, более доказанные методы защиты почек.

Рекомендации по применению: дозировки и схемы приема N-ацетилцистеина

Несмотря на изменения в официальных рекомендациях, в клинической практике N-ацетилцистеин иногда продолжают назначать, особенно пациентам с очень высоким риском развития осложнений, исходя из принципа «потенциальная польза при минимальном риске». Если лечащий врач принял решение о назначении препарата, используются стандартные, проверенные временем схемы приема.

Наиболее распространенной является пероральная (в виде таблеток или порошков) схема. В таблице ниже представлена общая информация о схемах приема, которые чаще всего использовались в клинических исследованиях.

Важно подчеркнуть, что любая медикаментозная профилактика, включая использование НАЦ, должна назначаться и контролироваться исключительно лечащим врачом. Самостоятельный прием препарата без консультации со специалистом недопустим. Врач оценит все риски, учтет сопутствующие заболевания и примет взвешенное решение о необходимости и целесообразности такого назначения.

Основные методы профилактики КИН: что действительно важно

Современная медицина делает ставку на методы с доказанной эффективностью. Главная цель — минимизировать риск повреждения почек еще до введения контраста. На сегодняшний день золотым стандартом профилактики контраст-индуцированной нефропатии является комплексный подход.

• Адекватная гидратация. Это самый важный и эффективный метод. Внутривенное введение физиологического раствора (0,9% натрия хлорида) до и после процедуры помогает «разбавить» контрастное вещество и ускорить его выведение из организма. Объем и скорость инфузии подбираются врачом индивидуально.
• Использование современных контрастных препаратов. Предпочтение отдается изоосмолярным или низкоосмолярным контрастным веществам. Они имеют меньшую токсичность для почек по сравнению с высокоосмолярными препаратами, которые использовались ранее.
• Применение минимально возможной дозы контраста. Врач-рентгенолог должен стремиться использовать наименьший объем контрастного вещества, достаточный для получения качественного диагностического изображения.
• Временная отмена нефротоксичных препаратов. За 24–48 часов до процедуры по согласованию с врачом следует прекратить прием лекарств, которые могут дополнительно нагружать почки. К ним относятся нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак), некоторые диуретики и другие препараты. Прием метформина у пациентов с сахарным диабетом и сниженной функцией почек также приостанавливают.
• Оценка риска перед процедурой. Перед любым исследованием с контрастом врач обязан оценить функцию почек пациента (расчет СКФ по уровню креатинина) и определить индивидуальный риск развития КИН.

Именно эти меры составляют основу современной стратегии защиты почек и показывают наибольшую эффективность в предотвращении острого повреждения почек после введения контраста.

Когда применение N-ацетилцистеина все еще может быть рассмотрено

Хотя рутинное использование N-ацетилцистеина больше не рекомендуется, существуют ситуации, когда его назначение может обсуждаться как дополнительная мера. Как правило, это касается пациентов с сочетанием нескольких факторов очень высокого риска: например, пациент с тяжелой хронической болезнью почек и сахарным диабетом, которому необходимо неотложное исследование с большим объемом контраста.

В таких случаях, когда все основные методы профилактики уже применяются, врач может рассмотреть назначение N-ацетилцистеина как дополнительную меру предосторожности. Логика здесь проста: препарат имеет высокий профиль безопасности, низкую стоимость и практически не вызывает побочных эффектов. Поэтому, даже при недостаточной доказательной базе, его использование рассматривается по принципу «не навреди» в качестве дополнения к обязательным и доказанным методам профилактики, в первую очередь — к адекватной гидратации.

Список литературы

1. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Нефрология. — 2012. — Т. 16, № 1. — С. 89–115.
2. Шилов Е.М., Смирнов А.В., Козловская Н.Л. Нефрология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 856 с.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney International Supplements. — 2012. — Vol. 2, No. 1. — P. 1–138.
4. Tepel M., van der Giet M., Schwarzfeld C., Laufer U., Liermann D., Zidek W. Prevention of radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine // New England Journal of Medicine. — 2000. — Vol. 343, No. 3. — P. 180–184.
5. ACT Investigators. Acetylcysteine for prevention of renal outcomes in patients undergoing angiography // New England Journal of Medicine. — 2018. — Vol. 378, No. 7. — P. 603–613.