Гломерулярная и тубулярная протеинурия: в чем разница для почек

Обнаружение белка в анализе мочи всегда вызывает беспокойство, но важно понимать, что не всякая протеинурия одинакова. Ключевое значение для диагностики и прогноза имеет ее происхождение, и здесь выделяют два основных типа: гломерулярную и тубулярную протеинурию. Разница между ними кроется в том, какой именно отдел почечного фильтра поврежден, что напрямую указывает на характер заболевания и определяет дальнейшую тактику ведения пациента. Понимание этого отличия — первый шаг к осознанию происходящих в организме процессов и эффективному взаимодействию с лечащим врачом.

Что такое протеинурия и почему белок в моче — это сигнал тревоги

Протеинурия — это медицинский термин, обозначающий повышенное содержание белка в моче. В норме белки, особенно крупные, такие как альбумин, являются строительным материалом для нашего тела и циркулируют в крови. Почки, выполняя свою фильтрующую функцию, задерживают их, не давая покинуть кровеносное русло. У здорового человека в мочу может попадать лишь незначительное, следовое количество белка, которое стандартные лабораторные тесты часто даже не определяют. Появление заметного количества белка в моче — это признак того, что барьерная функция почек нарушена. Это не самостоятельное заболевание, а важный симптом, указывающий на возможные проблемы в работе почечной системы или на системные заболевания, затрагивающие почки.

Важно понимать, почему это тревожный сигнал. Постоянная потеря белка с мочой (персистирующая протеинурия) не только истощает белковые запасы организма, что может приводить к отекам и другим нарушениям, но и сама по себе оказывает токсическое действие на структуры почки. Белок, проходя через почечные канальцы в больших количествах, вызывает в них воспаление и склероз (замещение нормальной ткани рубцовой), что со временем необратимо снижает функцию почек. Поэтому любая обнаруженная протеинурия требует пристального внимания и дальнейшего обследования.

Анатомия почечного фильтра: клубочки и канальцы

Чтобы понять разницу между гломерулярной и тубулярной протеинурией, необходимо представить, как устроен основной рабочий элемент почки — нефрон. Каждый нефрон можно сравнить с высокотехнологичной двухуровневой системой очистки. Всего в каждой почке около миллиона таких микроскопических систем.

• Первый уровень — почечный клубочек (гломерула). Это своего рода очень тонкое сито, состоящее из сплетения мельчайших капилляров. Его задача — отфильтровать из крови жидкую часть (плазму) со всеми растворенными в ней отходами (мочевина, креатинин), но при этом задержать крупные и важные компоненты: клетки крови (эритроциты, лейкоциты) и большие белковые молекулы, в первую очередь альбумин.
• Второй уровень — система почечных канальцев (тубул). Жидкость, прошедшая через клубочек, называется первичной мочой. Она содержит не только отходы, но и много полезных веществ: воду, глюкозу, аминокислоты, витамины и небольшое количество мелких белков. Задача канальцев — всосать все ценное обратно в кровь, оставив в моче только ненужные продукты обмена. Этот процесс называется реабсорбцией.

Сбой на любом из этих уровней приводит к появлению белка в моче, но характер этого белка и механизм его появления будут принципиально разными.

Гломерулярная протеинурия: когда главный фильтр дает сбой

Гломерулярная, или клубочковая, протеинурия возникает при повреждении самого почечного клубочка. Его фильтрующая мембрана становится избыточно проницаемой, словно в сите появились слишком большие отверстия. Через эти «прорехи» в мочу начинают проникать крупные белки из крови, которые в норме должны были остаться. Главным маркером такого типа протеинурии является альбумин.

Причины повреждения клубочков разнообразны и часто связаны с серьезными заболеваниями:

• Гломерулонефриты — группа заболеваний, характеризующихся иммунным воспалением почечных клубочков.
• Диабетическая нефропатия — одно из самых частых осложнений сахарного диабета, при котором высокий уровень глюкозы повреждает сосуды клубочков.
• Гипертоническая нефропатия — поражение почек вследствие длительно существующей и плохо контролируемой артериальной гипертензии.
• Системные заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка.

Клубочковая протеинурия часто бывает массивной (более 3,5 грамма в сутки) и считается более прогностически неблагоприятным признаком. Она указывает на прямое повреждение основной фильтрующей структуры почки, что с высокой вероятностью может привести к прогрессирующему снижению почечной функции и развитию хронической почечной недостаточности.

Тубулярная протеинурия: нарушение процесса обратного всасывания

Тубулярная, или канальцевая, протеинурия возникает по другой причине. В этом случае почечный клубочек (сито) работает исправно и пропускает в первичную мочу только низкомолекулярные (мелкие) белки, как и должно быть в норме. Однако проблема возникает на втором этапе — в канальцах, которые должны эти мелкие белки всосать обратно в кровь. При их повреждении механизм реабсорбции нарушается, и все эти низкомолекулярные белки теряются с мочой.

Причины повреждения канальцев также могут быть различными:

• Токсическое действие лекарств (некоторые антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты).
• Отравление тяжелыми металлами (свинец, кадмий, ртуть).
• Тубулоинтерстициальный нефрит — воспаление, затрагивающее канальцы и окружающую их ткань.
• Некоторые наследственные заболевания (например, синдром Фанкони).

Обычно канальцевая протеинурия умеренная и редко превышает 1–2 грамма белка в сутки. В анализах мочи при этом преобладают не крупные альбумины, а мелкие белки, например, бета-2-микроглобулин. Хотя этот тип протеинурии может показаться менее опасным, он также является серьезным признаком повреждения почек, который требует диагностики и устранения причины.

Ключевые отличия: как врачи различают типы протеинурии

Определение типа протеинурии — важнейшая диагностическая задача, для решения которой используется комплексный подход. Простого общего анализа мочи недостаточно. Врач оценивает как количество белка, так и его качественный состав. Для наглядности основные различия представлены в таблице.

Почему важно знать тип протеинурии для прогноза и выбора тактики

Точное определение типа протеинурии имеет фундаментальное значение, поскольку это напрямую влияет на дальнейшие действия. Это не просто академический интерес, а ключ к пониманию сути проблемы и выбору правильного пути.

Во-первых, тип белка в моче указывает на локализацию поражения в почке. Гломерулярная протеинурия говорит о проблеме с главным фильтром, а тубулярная — с системой реабсорбции. Это помогает врачу сузить круг поиска причин заболевания. Например, при обнаружении преимущественно альбумина в моче обследование будет направлено на исключение гломерулонефрита или диабетического поражения почек.

Во-вторых, от типа и выраженности протеинурии зависит прогноз. Стойкая и высокая гломерулярная протеинурия является одним из самых мощных факторов риска быстрого прогрессирования хронической болезни почек. Своевременное выявление и начало лечения в этом случае критически важны для сохранения функции почек.

Наконец, понимание механизма протеинурии определяет лечебную тактику. При иммунном гломерулонефрите могут потребоваться препараты, подавляющие иммунную систему. При диабетической нефропатии основной упор делается на контроль уровня сахара и артериального давления. А в случае тубулярного поражения, вызванного лекарством, первым и главным шагом будет отмена токсичного препарата. Таким образом, точная диагностика типа протеинурии позволяет не лечить симптом, а целенаправленно воздействовать на причину заболевания, что значительно повышает шансы на успех.

Список литературы

1. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП). Клинические рекомендации // Нефрология. — 2021. — Т. 25, № 5. — С. 10–120.
2. Мухин Н. А., Моисеев В. С. Основы клинической диагностики болезней почек и мочевых путей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 128 с.
3. Шилов Е. М. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 688 с.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney International. Supplement. — 2013. — Т. 3. — С. 1–150.
5. Brenner and Rector's The Kidney / под ред. A. S. L. Yu, G. M. Chertow, V. A. Luyckx [и др.]. — 11-е изд. — Elsevier, 2020.