Протеинурия переполнения: редкая причина белка в моче без патологии почек

Обнаружение белка в анализе мочи — ситуация, которая справедливо вызывает беспокойство. В большинстве случаев это действительно указывает на проблемы с почками. Однако существует состояние, известное как протеинурия переполнения (или преренальная протеинурия), при котором белок в моче появляется не из-за повреждения почечных фильтров, а по совершенно другим причинам. Понимание этого механизма крайне важно, так как оно помогает правильно определить источник проблемы и избежать ненужной тревоги по поводу здоровья почек, которые в данном случае могут быть совершенно здоровы.

Что такое протеинурия переполнения и чем она отличается от других видов

Протеинурия переполнения — это состояние, при котором в крови накапливается избыточное количество низкомолекулярных белков. Почки, даже будучи абсолютно здоровыми, просто не справляются с их обратным всасыванием (реабсорбцией) из первичной мочи. В норме почечные клубочки фильтруют кровь, пропуская воду и мелкие молекулы, но задерживая крупные белки. Мелкие белки, которые все же проходят через фильтр, затем практически полностью всасываются обратно в кровь в почечных канальцах. При преренальной протеинурии объем этих мелких белков настолько велик, что он превышает максимальную способность канальцев к реабсорбции. В результате излишки белка «переполняют» систему и выводятся с мочой.

Ключевое отличие этого состояния от других видов протеинурии заключается в источнике проблемы. Чтобы лучше понять разницу, можно представить почечный фильтр в виде сита, а канальцы — в виде системы, которая возвращает ценные мелкие частицы, прошедшие через сито.

• Клубочковая протеинурия: «Сито» (почечный клубочек) повреждено, и через его крупные отверстия начинают просачиваться большие белки, которые в норме оставались бы в крови. Это классический признак заболевания почек, например, гломерулонефрита.
• Канальцевая протеинурия: «Сито» в порядке, но система возврата (почечные канальцы) сломана. Даже нормальное количество мелких белков не может всосаться обратно и попадает в мочу. Это может происходить при некоторых отравлениях или наследственных заболеваниях.
• Протеинурия переполнения (преренальная): и «сито», и система возврата работают исправно. Проблема в том, что в кровь поступает аномально много мелких белков, которые буквально перегружают систему. Почки работают на пределе своих возможностей, но не могут справиться с таким потоком.

Таким образом, преренальная протеинурия — это не болезнь почек как таковая, а симптом другого, основного заболевания, которое приводит к избыточной выработке определенных белков в организме.

Основные причины возникновения преренальной протеинурии

Поскольку протеинурия переполнения является следствием системных процессов в организме, ее причины лежат вне мочевыделительной системы. Ключевая особенность этих состояний — массивная продукция или высвобождение в кровь специфических низкомолекулярных белков.

Вот основные состояния, которые могут вызвать преренальную протеинурию:

• Миеломная болезнь (плазмоклеточная миелома). Это наиболее частая и серьезная причина. При этом онкологическом заболевании костного мозга плазматические клетки начинают бесконтрольно производить аномальные белки — так называемые легкие цепи иммуноглобулинов, или белки Бенс-Джонса. Их молекулярная масса достаточно мала, чтобы они легко проходили через почечный фильтр, перегружая канальцы.
• Рабдомиолиз. Это синдром, характеризующийся разрушением мышечной ткани. При травмах, чрезмерных физических нагрузках, некоторых инфекциях или приеме токсичных веществ мышечные клетки разрушаются, высвобождая в кровь большое количество белка миоглобина. Почки пытаются отфильтровать его, что и приводит к появлению белка в моче (миоглобинурии).
• Внутрисосудистый гемолиз. Это процесс массового разрушения эритроцитов (красных кровяных телец) непосредственно в кровотоке. При этом высвобождается гемоглобин — белок, переносящий кислород. Гемолиз может быть вызван переливанием несовместимой крови, некоторыми видами анемии, инфекциями или аутоиммунными заболеваниями. Попадая в мочу, гемоглобин определяется как белок (гемоглобинурия).
• Острый лейкоз. При некоторых формах лейкоза в крови может повышаться уровень фермента лизоцима, который также является низкомолекулярным белком и может выводиться почками, вызывая протеинурию.

Для наглядности основные причины и соответствующие им белки представлены в таблице.

Почему почки страдают, если изначально они здоровы

Один из самых важных и неочевидных моментов, связанных с протеинурией переполнения, заключается в том, что длительное течение этого состояния может привести к серьезному повреждению почек. Несмотря на то, что изначально почки здоровы, постоянная перегрузка аномальными белками оказывает на них токсическое действие и может вызвать необратимые изменения.

Основной механизм повреждения — развитие так называемой канальцевой нефропатии. Избыточные белки, особенно белки Бенс-Джонса при миеломной болезни, могут взаимодействовать с другими белками в просвете почечных канальцев, образуя плотные цилиндры (сгустки). Эти цилиндры закупоривают канальцы, нарушая отток мочи и вызывая воспаление и атрофию почечной ткани. Этот процесс известен как «миеломная почка», или цилиндровая нефропатия. Со временем это приводит к развитию хронической почечной недостаточности.

Аналогично, высокие концентрации миоглобина при рабдомиолизе могут напрямую повреждать клетки канальцев и вызывать их закупорку, что ведет к острому повреждению почек. Именно поэтому при подозрении на протеинурию переполнения крайне важно не только подтвердить диагноз, но и как можно скорее начать лечение основного заболевания. Это позволяет снизить нагрузку на почки и предотвратить их вторичное повреждение.

Как проявляется протеинурия переполнения: симптомы и признаки

Сама по себе протеинурия переполнения не имеет специфических симптомов. Изменения в моче, как правило, не видны невооруженным глазом, за исключением случаев массивной миоглобинурии или гемоглобинурии, когда моча может приобретать красноватый или бурый оттенок («цвет мясных помоев»). Пенистость мочи, характерная для других видов протеинурии, здесь встречается реже.

Клиническая картина полностью определяется основным заболеванием, вызвавшим это состояние. Поэтому внимание следует обращать на симптомы, не связанные напрямую с мочевыделительной системой. Наличие протеинурии в сочетании с одним или несколькими из следующих признаков должно стать поводом для немедленного обращения к врачу:

• При подозрении на миеломную болезнь: боли в костях (особенно в позвоночнике, ребрах), необъяснимые переломы, выраженная слабость, утомляемость, частые инфекционные заболевания, снижение веса.
• При подозрении на рабдомиолиз: сильная мышечная боль, отечность и слабость в мышцах (особенно после травмы или интенсивной нагрузки), потемнение мочи.
• При подозрении на гемолиз: желтушность кожи и склер, бледность, одышка, тахикардия, общая слабость, повышение температуры.

Таким образом, протеинурия переполнения — это важный диагностический маркер, указывающий на серьезные системные заболевания. Ее выявление требует не наблюдения у нефролога, а активного поиска и лечения первопричины совместно с гематологом, онкологом или терапевтом.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Разработчик: Ассоциация нефрологов. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 720 с.
3. Шилов Е. М., Смирнов А. В., Козловская Н. Л. Нефрология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 816 с.
4. Brenner B. M., Rector F. C. Brenner & Rector's The Kidney. 11th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 2752 p.
5. Goldman L., Schafer A. I. Goldman-Cecil Medicine. 26th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 2896 p.