Современные препараты для снижения белка в моче и защиты почек

Появление белка в моче, или протеинурия, — это не просто отклонение в анализах, а серьезный сигнал, указывающий на возможное повреждение почечных фильтров. Современные препараты для снижения белка в моче являются краеугольным камнем нефропротективной терапии, то есть стратегии, направленной на защиту почек и замедление прогрессирования их заболеваний. Цель такого лечения — не только нормализовать показатели, но и сохранить функцию почек на долгие годы, предотвратив развитие почечной недостаточности. Важно понимать, что эти лекарства работают на глубинном уровне, воздействуя на причины, которые приводят к потере белка и повреждению почечной ткани.

Почему белок в моче — это сигнал тревоги для почек

Почки выполняют роль сверхточных фильтров, которые очищают кровь от продуктов обмена и лишней жидкости, при этом удерживая в кровотоке важные вещества, в первую очередь — белок альбумин. В норме крупные молекулы белка не могут пройти через почечный барьер. Появление белка в моче (протеинурия) означает, что этот барьер стал «протекать».

Причины могут быть разными: высокое артериальное давление, сахарный диабет, воспалительные заболевания почек (гломерулонефрит). Однако сам по себе белок, попадая в мочу, оказывает токсическое действие на канальцы почек, запуская каскад воспаления и фиброза — замещения здоровой почечной ткани рубцовой. Это замкнутый круг: чем больше белка в моче, тем быстрее повреждаются почки и тем больше белка они теряют. Поэтому снижение протеинурии — одна из главных задач в лечении хронической болезни почек (ХБП).

Основные группы препаратов для нефропротекции и снижения протеинурии

Современная нефрология располагает несколькими классами препаратов, доказавших свою эффективность в защите почек. Их основная задача — воздействовать на механизмы, лежащие в основе повреждения почек. Ключевой такой механизм — гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая регулирует артериальное давление и водно-солевой баланс. Ее избыточная активность приводит к повышению давления внутри почечных клубочков, воспалению и фиброзу. Поэтому основные группы препаратов нацелены именно на блокаду РААС.

К главным классам лекарственных средств для защиты почек и снижения уровня белка в моче относятся:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), также известные как сартаны.
• Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (ИНГЛТ-2).
• Нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов (нМРА).

Выбор конкретного препарата или их комбинации зависит от основного заболевания, степени повреждения почек, наличия сопутствующих патологий (например, сахарного диабета или сердечной недостаточности) и индивидуальной переносимости.

Ингибиторы АПФ и БРА: золотой стандарт защиты почек

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II — это две группы препаратов, которые уже несколько десятилетий являются основой нефропротективной терапии. Несмотря на разные точки приложения, их конечная цель одна — ослабить негативное влияние ангиотензина II, мощного вещества, которое сужает сосуды и стимулирует воспаление и фиброз в почках.

Механизм их защитного действия заключается в следующем: они расширяют выносящую артериолу почечного клубочка. Представьте, что клубочек — это сито, через которое под давлением фильтруется кровь. Если сузить сосуд на выходе из сита, давление внутри него возрастет, и оно начнет «продавливать» через себя то, что не должно, — белок. Ингибиторы АПФ и БРА как раз снимают этот спазм, снижая внутриклубочковое давление. Это приводит к уменьшению потери белка с мочой и замедляет склерозирование (рубцевание) почек. Важно понимать, что их назначают не только для снижения общего артериального давления, но и для специфического действия внутри почек. Этот эффект достигается даже при нормальных цифрах системного артериального давления (АД).

Новое поколение нефропротекторов: ингибиторы НГЛТ-2

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (ИНГЛТ-2) — это относительно новый класс препаратов, который произвел настоящую революцию в нефрологии и кардиологии. Изначально разработанные для лечения сахарного диабета 2-го типа, они показали мощный защитный эффект для почек и сердца, причем не только у пациентов с диабетом.

Механизм их действия уникален. Они блокируют обратное всасывание глюкозы и натрия в почечных канальцах, что приводит к выведению излишков сахара и натрия с мочой. Это, в свою очередь, восстанавливает нормальную регуляцию внутри почек и снижает то самое губительное внутриклубочковое давление. Таким образом, ингибиторы НГЛТ-2 действуют на тот же механизм повреждения, что и блокаторы РААС, но совершенно с другой стороны. Их применение значительно снижает протеинурию, замедляет падение функции почек и снижает риски сердечно-сосудистых осложнений, которые являются главной причиной смертности у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП).

Нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Это самый новый класс препаратов, целенаправленно созданный для борьбы с воспалением и фиброзом в почках, которые являются ключевыми факторами прогрессирования хронической болезни почек, особенно на фоне сахарного диабета. Представителем этой группы является финеренон.

В отличие от более старых препаратов (спиронолактон, эплеренон), которые также блокируют рецепторы к альдостерону, нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов (нМРА) обладают более селективным действием. Они мощно подавляют воспалительные и фибротические процессы в почках и сердце, не вызывая при этом значимых побочных эффектов, связанных с гормональным фоном или высоким риском повышения калия в крови. Клинические исследования показали, что добавление нМРА к стандартной терапии блокаторами РААС дополнительно снижает протеинурию и замедляет прогрессирование почечной недостаточности у пациентов с диабетической болезнью почек.

Как подбирается терапия: индивидуальный подход — ключ к успеху

Подбор схемы лечения — это задача исключительно врача-нефролога или терапевта. Не существует одной универсальной «таблетки для почек». Выбор препарата или их комбинации основывается на множестве факторов:

• Основная причина ХБП: при диабетической болезни почек комбинация блокатора РААС и ингибитора НГЛТ-2 стала стандартом лечения. При гломерулонефритах основа терапии — ИАПФ или БРА.
• Уровень артериального давления: препараты подбираются так, чтобы достичь целевых значений АД, что само по себе является важным элементом защиты почек.
• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ): это показатель, отражающий текущую функцию почек. Для некоторых препаратов существуют ограничения по назначению при значительно сниженной СКФ.
• Наличие сопутствующих заболеваний: сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца — всё это влияет на выбор терапии.
• Переносимость и побочные эффекты: например, при появлении сухого кашля на фоне приема ингибиторов АПФ их заменяют на БРА.

Терапия, направленная на защиту почек, как правило, является длительной, а иногда и пожизненной. Она требует регулярного контроля анализов мочи, крови (уровень креатинина, калия) и измерения артериального давления. Категорически недопустимо самостоятельно начинать, отменять или изменять дозировку этих лекарств.

Таблица: Сравнительная характеристика основных групп препаратов

Для наглядности основные характеристики современных нефропротективных препаратов представлены в таблице.

Важность комплексного подхода: лекарства — это только часть плана

Даже самые современные препараты не будут достаточно эффективны без участия самого пациента. Лекарственная терапия всегда идет рука об руку с изменением образа жизни. Ключевыми компонентами комплексного подхода являются:

• Контроль артериального давления: достижение и поддержание целевых цифр АД (обычно ниже 130/80 мм рт. ст.) — критически важный фактор для замедления прогрессирования ХБП.
• Контроль уровня сахара в крови: для пациентов с сахарным диабетом строгий гликемический контроль является обязательным условием.
• Соблюдение диеты: в первую очередь, ограничение потребления поваренной соли до пяти граммов в сутки. Это помогает контролировать давление и уменьшает отеки. На более поздних стадиях ХБП может потребоваться ограничение белка и калия в рационе.
• Отказ от курения: курение значительно ускоряет поражение сосудов, в том числе и почечных.
• Избегание нефротоксичных препаратов: необходимо с осторожностью и только по назначению врача принимать обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), так как они могут повредить почки.

Современная медицина предоставляет мощные инструменты для борьбы с прогрессированием болезней почек. Своевременное обращение к врачу, точное соблюдение его рекомендаций и ответственное отношение к своему здоровью позволяют взять ситуацию под контроль и сохранить качество жизни на долгие годы.

Список литературы

1. Хроническая болезнь почек (ХБП). Клинические рекомендации / Ассоциация нефрологов России. — 2021.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease // Kidney International. — 2021. — Vol. 99, Issue 3, Supplement. — P. S1–S87.
3. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 608 с.
4. Heerspink H.J.L., Stefánsson B.V., Correa-Rotter R., et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease // The New England Journal of Medicine. — 2020. — Vol. 383. — P. 1436–1446.
5. Bakris G.L., Agarwal R., Anker S.D., et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes // The New England Journal of Medicine. — 2020. — Vol. 383. — P. 2219–2229.