Биопсия почки: когда она необходима для выяснения причины протеинурии

Обнаружение белка в моче, или протеинурия, является серьезным сигналом, указывающим на возможные проблемы с почками. Когда стандартные анализы и инструментальные исследования не могут дать точного ответа о причине этого состояния, биопсия почки становится ключевым диагностическим методом. Эта процедура позволяет получить небольшой образец почечной ткани для микроскопического исследования, что дает возможность установить точный диагноз, определить степень повреждения органа и, самое главное, выбрать наиболее эффективную тактику лечения. Решение о проведении нефробиопсии принимается врачом-нефрологом на основании комплексной оценки клинической картины и результатов предыдущих обследований.

Что такое протеинурия и почему она требует внимания

Протеинурия — это медицинский термин, обозначающий повышенное содержание белка в моче. В норме почечные клубочки, выполняющие роль сложного фильтра, задерживают крупные белковые молекулы (в первую очередь, альбумин) в крови. Появление белка в моче свидетельствует о повреждении этого фильтрационного барьера. Постоянная и значительная потеря белка не только указывает на заболевание почек, но и сама по себе может усугублять их повреждение, а также приводить к серьезным последствиям для всего организма, таким как отеки, повышение уровня холестерина и увеличение риска тромбозов. Поэтому стойкая протеинурия всегда требует тщательной диагностики для выяснения ее причины.

Роль биопсии почки в диагностике: почему анализов и УЗИ бывает недостаточно

Стандартные методы обследования, такие как общий анализ мочи, биохимический анализ крови и ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, предоставляют важную, но ограниченную информацию. Они могут подтвердить факт наличия протеинурии, оценить ее степень и выявить структурные изменения в почках (например, кисты или камни). Однако эти методы не позволяют заглянуть внутрь почечного клубочка и увидеть, что именно происходит на клеточном уровне. Многие заболевания почек, вызывающие протеинурию, имеют схожие симптомы, но требуют принципиально разного лечения. Только биопсия почки (нефробиопсия) дает возможность поставить точный морфологический диагноз, то есть определить конкретный тип заболевания, изучив саму ткань органа под микроскопом. Это единственный способ отличить один вид гломерулонефрита от другого, выявить амилоидоз или другие редкие патологии.

Основные показания к проведению биопсии почки при протеинурии

Решение о необходимости проведения нефробиопсии принимается индивидуально, но существует ряд четких клинических ситуаций, когда эта процедура является стандартом диагностики. Она необходима для определения тактики лечения и прогноза заболевания.

Вот основные ситуации, когда врач может порекомендовать биопсию почки:

• Нефротический синдром у взрослых. Это состояние характеризуется массивной потерей белка с мочой (более 3,5 грамма в сутки), выраженными отеками, повышением уровня холестерина и снижением белка в крови. Биопсия в этом случае необходима для определения причины синдрома, которой могут быть различные виды гломерулонефрита.
• Стойкая протеинурия неясного происхождения. Если потеря белка превышает 1 грамм в сутки и сохраняется в течение нескольких месяцев, а причина остается неясной после всестороннего неинвазивного обследования, показана нефробиопсия.
• Протеинурия в сочетании с гематурией. Одновременное присутствие в моче белка и эритроцитов (крови) часто указывает на активное воспаление в почечных клубочках (гломерулонефрит). Биопсия помогает определить его тип и активность.
• Протеинурия на фоне системных заболеваний. При таких болезнях, как системная красная волчанка, системные васкулиты или сахарный диабет с атипичным течением, биопсия почки помогает оценить степень вовлечения почек в патологический процесс и скорректировать терапию.
• Быстрое и необъяснимое ухудшение функции почек. Если уровень креатинина в крови стремительно растет на фоне протеинурии, биопсия необходима для экстренной диагностики и начала лечения, чтобы предотвратить необратимую потерю функции почек.

Как принимается решение о необходимости нефробиопсии

Решение о выполнении биопсии почки — это всегда взвешенный шаг, основанный на анализе соотношения потенциальной пользы и рисков. Врач-нефролог учитывает множество факторов, чтобы определить, перевешивает ли диагностическая ценность процедуры возможные осложнения. Понимание этих критериев помогает пациенту осознанно участвовать в принятии решения.

В таблице ниже представлены ключевые факторы, которые оценивает специалист:

Противопоказания к проведению процедуры

Несмотря на высокую диагностическую ценность, биопсия почки является инвазивной процедурой и имеет ряд противопоказаний. Существуют абсолютные противопоказания, при которых процедура не выполняется, и относительные, когда решение принимается с учетом дополнительных рисков.

К основным противопоказаниям относятся:

• Единственная функционирующая почка. Риск ее повреждения в данном случае считается неоправданно высоким.
• Нарушения свертываемости крови. Некорригируемая коагулопатия или прием препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), значительно повышают риск кровотечения.
• Неконтролируемая артериальная гипертензия. Высокое давление увеличивает риск кровотечения из места пункции. Перед процедурой давление должно быть стабилизировано.
• Активная инфекция мочевыводящих путей или почки. Процедура может способствовать распространению инфекции.
• Аномалии строения или расположения почек. Некоторые анатомические особенности могут сделать безопасный доступ к почке технически невозможным.
• Выраженное ожирение. Может затруднить визуализацию почки и безопасное проведение пункции.
• Отказ пациента. Процедура может быть выполнена только после получения информированного согласия.

Чего ожидать от процедуры: подготовка, проведение и период после

Понимание этапов проведения нефробиопсии помогает снизить тревожность и правильно подготовиться. Процедура обычно проводится в условиях стационара.

Подготовка. Перед биопсией необходимо сдать анализы крови (включая оценку свертывающей системы), анализы мочи и пройти УЗИ почек. Врач может попросить временно отменить прием некоторых лекарств, особенно тех, которые влияют на свертываемость крови (например, аспирин, нестероидные противовоспалительные средства).

Проведение. Пациент лежит на животе. Область пункции на пояснице обрабатывается антисептиком. Процедура проводится под местной анестезией, поэтому сам укол иглы практически безболезненный. Под контролем УЗИ врач вводит специальную тонкую иглу через кожу в почку и берет один или несколько крошечных столбиков ткани. Во время взятия образца пациента просят на несколько секунд задержать дыхание, чтобы почка оставалась неподвижной. Вся процедура занимает около 20–30 минут.

Период после. После процедуры на место пункции накладывается давящая повязка, и пациенту предписывается строгий постельный режим на несколько часов (обычно от 6 до 24) для минимизации риска кровотечения. Медицинский персонал будет контролировать артериальное давление, пульс и общее состояние. В первые сутки может наблюдаться небольшое количество крови в моче — это нормальное явление. Результаты гистологического исследования обычно готовы через 5–10 дней.

Какие заболевания помогает выявить биопсия почки

Результат микроскопического исследования образца почечной ткани позволяет поставить окончательный диагноз, который был бы невозможен при других методах обследования. Это открывает путь к целенаправленному и эффективному лечению.

Среди заболеваний, которые помогает диагностировать нефробиопсия при протеинурии:

• Различные типы гломерулонефрита. Например, мембранозная нефропатия, болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), IgA-нефропатия. Каждый из них требует своей схемы лечения.
• Волчаночный нефрит. Поражение почек при системной красной волчанке. Биопсия определяет класс нефрита, что является решающим фактором в выборе агрессивности терапии.
• Амилоидоз почек. Заболевание, при котором в ткани почки откладывается патологический белок амилоид, что приводит к нарушению ее функции.
• Диабетическая нефропатия. Хотя диагноз часто ставится клинически, биопсия может потребоваться при нетипичном течении для исключения других заболеваний.
• Наследственные нефропатии. Например, синдром Альпорта.
• Лекарственное или токсическое поражение почек. Позволяет выявить характерные изменения в ткани органа.

Список литературы

1. Нефрология. Национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 816 с.
2. Клинические рекомендации «Нефротический синдром». Разработчик: Ассоциация нефрологов России. — 2021.
3. Тареева И. Е. Нефрология: Руководство для врачей / под ред. И. Е. Тареевой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2000. — 688 с.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases // Kidney Int. — 2021. — Vol. 100(4S). — P. S1–S276.
5. Brenner and Rector's The Kidney / под ред. K. Skorecki, G. M. Chertow, P. A. Marsden, M. W. Taal, A. S. L. Yu. — 11-е изд. — Филадельфия: Elsevier, 2020. — 2752 с.