Атеросклероз как причина ишемического инсульта: тактика профилактики

Профилактика ишемического инсульта при атеросклерозе — это комплекс целенаправленных действий, направленных на предотвращение одного из самых грозных сосудистых осложнений. Атеросклероз, системное заболевание артерий, является главной причиной развития ишемического инсульта (ИИ). Суть проблемы заключается в том, что на внутренней стенке сосудов формируются атеросклеротические бляшки, которые сужают их просвет и могут приводить к полной закупорке. Понимание этого механизма и знание эффективных мер профилактики позволяют взять ситуацию под контроль и значительно снизить риски. Это не приговор, а четкое руководство к действию, доступное каждому.

Как атеросклероз приводит к ишемическому инсульту: понятный механизм

Чтобы эффективно противостоять угрозе, важно понимать, как именно атеросклеротическое поражение сосудов вызывает ишемический инсульт. Процесс можно разделить на несколько ключевых этапов. Все начинается с повреждения внутренней выстилки артерий (эндотелия) под воздействием таких факторов, как высокое артериальное давление, курение или повышенный уровень глюкозы. В ответ на это повреждение в стенку сосуда начинают проникать липопротеины низкой плотности (ЛПНП), которые часто называют «плохим» холестерином.

Далее происходит следующее:

• Формирование бляшки. В месте скопления ЛПНП развивается локальное воспаление. Клетки иммунной системы пытаются поглотить холестерин, но со временем переполняются им и погибают. Из этих остатков, холестерина и соединительной ткани постепенно формируется атеросклеротическая бляшка. Она растет медленно, годами, постепенно сужая просвет артерии.
• Сужение сосуда (стеноз). По мере роста бляшка все больше перекрывает артерию, что затрудняет ток крови. Когда это происходит в сонных или позвоночных артериях, питающих головной мозг, его кровоснабжение ухудшается.
• Разрыв бляшки и образование тромба. Наибольшую опасность представляют так называемые «нестабильные» бляшки с тонкой покрышкой. Под действием высокого давления или воспаления такая покрышка может разорваться. Организм воспринимает это как травму и немедленно запускает процесс свертывания крови для «заделывания» повреждения. В результате на поверхности бляшки образуется кровяной сгусток — тромб.
• Закупорка артерии. Тромб может быстро вырасти до размеров, полностью перекрывающих просвет сосуда в месте его образования. Или же его фрагмент может оторваться, превратившись в эмбол, и с током крови устремиться в более мелкие артерии мозга, закупорив одну из них. В обоих случаях приток крови к определенному участку мозга прекращается. Лишенные кислорода и питательных веществ, нервные клетки начинают погибать — это и есть ишемический инсульт.

Таким образом, профилактика ИИ при атеросклерозе направлена на то, чтобы не дать этому процессу запуститься или, если он уже начался, максимально его замедлить и стабилизировать существующие бляшки, не допуская их разрыва.

Две стратегии защиты: первичная и вторичная профилактика

В зависимости от того, произошел ли уже у человека инсульт или нет, тактика профилактики делится на два вида. Понимание этих различий помогает правильно расставить приоритеты и оценить важность тех или иных мер.

Первичная профилактика — это комплекс мер для людей с атеросклерозом, у которых никогда не было ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА). Ее главная цель — не допустить первого сосудистого события. Она основана на выявлении и коррекции факторов риска, которые способствуют прогрессированию атеросклеротического поражения сосудов. Это работа на опережение, направленная на сохранение здоровья сосудов.

Вторичная профилактика — это система действий для пациентов, которые уже перенесли ИИ или ТИА. Риск повторного инсульта у таких людей значительно выше, поэтому меры вторичной профилактики более агрессивны и строги. Их цель — предотвратить повторную катастрофу, которая часто протекает тяжелее первой. Эта стратегия включает не только модификацию образа жизни, но и, как правило, обязательный пожизненный прием нескольких групп лекарственных препаратов.

Ключевые направления профилактики: что действительно работает

Эффективная профилактика инсульта — это системная работа по нескольким направлениям. Нельзя добиться успеха, сосредоточившись только на чем-то одном, например, на диете, но игнорируя высокое давление. Только комплексный подход, затрагивающий все основные факторы риска, дает надежный результат. Эти меры актуальны как для первичной, так и для вторичной профилактики, различается лишь степень их интенсивности и строгость контроля.

Вот основные компоненты этой стратегии:

• Контроль артериального давления (АД). Повышенное АД — ведущий фактор риска инсульта. Оно повреждает стенки сосудов и способствует разрыву атеросклеротических бляшек. Целевые значения артериального давления определяет врач, но для большинства людей это показатели ниже 140/90 мм рт. ст., а для пациентов с высоким риском — ниже 130/80 мм рт. ст. Это достигается как изменением образа жизни, так и регулярным приемом гипотензивных препаратов.
• Коррекция уровня холестерина. Снижение уровня «плохого» холестерина (ЛПНП) — основа борьбы с атеросклерозом. Это замедляет рост бляшек и стабилизирует уже существующие. Основными инструментами здесь являются диета и прием специальных препаратов, в первую очередь статинов.
• Рациональное питание. Питание напрямую влияет на уровень холестерина, артериальное давление и массу тела. Речь идет не о краткосрочных диетах, а о постоянном изменении пищевых привычек.
• Регулярная физическая активность. Умеренные аэробные нагрузки (ходьба, плавание, езда на велосипеде) тренируют сердечно-сосудистую систему, помогают контролировать вес, АД и уровень сахара в крови. Рекомендуется не менее 150 минут умеренной активности в неделю.
• Отказ от курения. Курение наносит прямой удар по сосудам, ускоряя развитие атеросклероза и повышая склонность крови к тромбообразованию. Прекращение курения — один из самых эффективных шагов для снижения риска инсульта.
• Контроль уровня глюкозы. Сахарный диабет значительно ускоряет атеросклеротическое поражение сосудов. Поэтому строгий контроль сахара в крови является обязательным условием профилактики инсульта у таких пациентов.
• Поддержание здорового веса. Избыточный вес и ожирение тесно связаны с высоким давлением, диабетом и нарушениями липидного обмена. Нормализация массы тела снижает нагрузку на всю сердечно-сосудистую систему.

Для наглядности, основные принципы питания для здоровья сосудов можно представить в виде таблицы.

Медикаментозная профилактика: когда лекарства необходимы

Изменение образа жизни — фундамент профилактики, но при уже развившемся атеросклерозе и высоком риске инсульта его часто бывает недостаточно. В таких случаях на помощь приходит медикаментозная терапия, назначенная врачом. Самостоятельное назначение или отмена этих препаратов недопустимы.

Основные группы лекарств:

• Статины (гиполипидемические средства). Это препараты «первой линии» для снижения уровня ЛПНП. Они не только уменьшают концентрацию «плохого» холестерина, но и стабилизируют атеросклеротические бляшки, снижая в них воспаление и укрепляя их покрышку. Это делает бляшки менее склонными к разрыву.
• Антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел). Эти лекарства уменьшают способность тромбоцитов склеиваться друг с другом, то есть «разжижают» кровь и препятствуют образованию тромбов. Они являются обязательным компонентом вторичной профилактики. Для первичной профилактики их назначают реже, по строгим показаниям.
• Антигипертензивные препараты. Широкая группа лекарств для контроля артериального давления. Часто требуется комбинация нескольких препаратов для достижения целевых значений АД.

Важно понимать, что эти лекарства назначаются для длительного, часто пожизненного приема. Их эффект сохраняется, только пока человек их принимает. Прекращение терапии без консультации с врачом может привести к резкому повышению риска сосудистых осложнений.

Хирургические методы профилактики: когда они оправданы

В некоторых случаях, когда атеросклеротическая бляшка в сонной артерии достигает больших размеров и значительно перекрывает ее просвет (вызывает так называемый гемодинамически значимый стеноз), консервативной терапии может быть недостаточно. Значительное сужение сонной артерии является прямой угрозой, так как может стать источником тромбов, летящих в мозг. В таких ситуациях для профилактики ишемического инсульта рассматриваются хирургические методы лечения.

Два основных вида вмешательств:

• Каротидная эндартерэктомия. Это «золотой стандарт» хирургической профилактики. Во время открытой операции хирург делает разрез на шее, выделяет сонную артерию, вскрывает ее и механически удаляет атеросклеротическую бляшку. Затем стенка артерии ушивается.
• Каротидное стентирование. Менее инвазивная процедура. Через прокол в бедренной артерии к месту сужения в сонной артерии подводится специальный катетер. Сначала устанавливается устройство-фильтр для «ловли» возможных фрагментов бляшки, чтобы они не попали в мозг. Затем в зону сужения устанавливается стент — небольшой металлический каркас, который расширяет просвет артерии и прижимает бляшку к стенке.

Решение о необходимости операции принимает сосудистый хирург или невролог совместно с пациентом. Оно основывается на степени сужения артерии, наличии или отсутствии симптомов, общем состоянии здоровья и сопутствующих заболеваниях.

Регулярные обследования: как держать ситуацию под контролем

Профилактика атеросклероза и его осложнений — это процесс, требующий постоянного контроля. Регулярные визиты к врачу и прохождение обследований позволяют оценить эффективность проводимых мероприятий и вовремя скорректировать тактику. Это дает уверенность в том, что вы находитесь на правильном пути.

Минимальный необходимый план контроля включает:

• Регулярное измерение артериального давления. Желательно вести дневник АД, чтобы врач мог оценить его динамику.
• Анализ крови на липидный спектр. Показывает уровень общего холестерина, ЛПНП («плохого»), ЛПВП («хорошего») и триглицеридов. Проводится не реже раза в год, а при подборе терапии статинами — чаще.
• Анализ крови на глюкозу и гликированный гемоглобин. Позволяет выявить нарушения углеводного обмена или оценить качество контроля сахарного диабета.
• Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЗДС БЦА). Это безопасный и информативный метод, который позволяет увидеть сосуды шеи, оценить состояние их стенок и выявить атеросклеротические бляшки, измерить степень сужения артерии.

Профилактика ишемического инсульта, вызванного атеросклерозом, — это активная позиция по отношению к своему здоровью. Это марафон, а не спринт. Но каждый шаг в этом направлении — контроль давления, правильное питание, отказ от вредных привычек, прием назначенных лекарств — вносит неоценимый вклад в сохранение ясного ума и высокого качества жизни на долгие годы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология. Национальное руководство. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. World Health Organization. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013–2020. Geneva: WHO, 2013.
4. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
5. European Stroke Organisation (ESO) Guidelines on management of transient ischaemic attack. European Stroke Journal. 2021;6(3).