Тромболизис при ишемическом инсульте: как работает метод растворения тромба

Тромболизис при ишемическом инсульте — это экстренный метод медикаментозного лечения, направленный на растворение кровяного сгустка (тромба), который закупорил сосуд в головном мозге. Цель этой процедуры, также известной как тромболитическая терапия (ТЛТ), — максимально быстро восстановить кровоток и спасти клетки мозга от гибели, тем самым уменьшив тяжесть последствий инсульта. Успех напрямую зависит от того, насколько быстро пациент обратился за медицинской помощью, ведь для проведения системного тромболизиса существует строго ограниченный временной промежуток.

Что такое тромболитическая терапия и каков ее механизм действия

Тромболитическая терапия (ТЛТ) — это внутривенное введение специального лекарственного препарата, который активирует собственную систему организма, отвечающую за растворение тромбов. При ишемическом инсульте кровоснабжение участка мозга прекращается из-за того, что артерию перекрывает кровяной сгусток. Без кислорода и питательных веществ нервные клетки начинают стремительно погибать. Задача системного тромболизиса — убрать эту «пробку» и возобновить подачу крови.

Основу тромба составляет белок фибрин, который образует плотную сеть. Препарат для тромболизиса, как правило, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rt-PA), действует как катализатор. Он превращает неактивный фермент плазминоген, который всегда присутствует в крови, в его активную форму — плазмин. Плазмин, в свою очередь, работает как «молекулярные ножницы», целенаправленно разрезая нити фибрина и разрушая структуру тромба изнутри. В результате сгусток растворяется, и кровоток по артерии восстанавливается. Этот процесс позволяет спасти ту часть мозга, которая находится в состоянии «ишемической полутени», — клетки еще живы, но их функция нарушена из-за недостатка кислорода.

«Терапевтическое окно»: почему время — это мозг

Ключевым понятием в лечении ишемического инсульта является «терапевтическое окно» — это период времени от появления первых симптомов до момента, когда еще возможно эффективное и относительно безопасное проведение тромболитической терапии. Для системного (внутривенного) тромболизиса этот интервал составляет всего 4,5 часа. В некоторых редких случаях он может быть расширен, но 4,5 часа — это золотой стандарт.

Почему это так важно? С каждой минутой после закупорки сосуда необратимо гибнет огромное количество нервных клеток. Чем дольше мозг испытывает кислородное голодание, тем обширнее зона повреждения и тем тяжелее будут неврологические нарушения: паралич, потеря речи, проблемы с памятью. Кроме того, по прошествии 4,5 часов стенки пораженного сосуда становятся хрупкими, и проведение тромболизиса значительно повышает риск опасного осложнения — геморрагической трансформации, то есть кровоизлияния в поврежденную область мозга. Именно поэтому при малейшем подозрении на инсульт (внезапная слабость в руке или ноге, асимметрия лица, нарушение речи) необходимо немедленно вызывать скорую помощь, четко указав время появления симптомов.

Показания к проведению системного тромболизиса

Решение о проведении системного тромболизиса принимается врачебной командой в условиях специализированного стационара после тщательного обследования. Процедура показана далеко не всем пациентам с ишемическим инсультом. Существует строгий перечень критериев, которым должен соответствовать пациент.

Вот основные условия для назначения тромболитической терапии:

• Клинически подтвержденный диагноз ишемического инсульта с заметным неврологическим дефицитом (например, нарушение движений, речи).
• Точно известное время начала заболевания, которое укладывается в рамки «терапевтического окна» (до 4,5 часов).
• Возраст пациента, как правило, от 18 до 80 лет (хотя возрастные рамки могут быть гибкими в зависимости от общего состояния).
• Отсутствие кровоизлияния в мозг по данным компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) — это первое и самое важное исследование, которое проводят при поступлении пациента.
• Отсутствие противопоказаний, которые могут сделать процедуру слишком рискованной.

Когда тромболизис противопоказан: абсолютные и относительные ограничения

Несмотря на высокую эффективность, тромболитическая терапия (ТЛТ) является агрессивным методом лечения, который может привести к серьезным осложнениям, в первую очередь к кровотечениям. Поэтому существует большой список противопоказаний, которые врачи тщательно проверяют перед началом процедуры. Они делятся на абсолютные (когда ТЛТ проводить категорически нельзя) и относительные (когда решение принимается индивидуально, взвешивая пользу и риск).

Для лучшего понимания основные противопоказания можно свести в таблицу.

Как проводится процедура тромболизиса: этапы оказания помощи

Проведение тромболизиса — это четко отлаженный процесс, который начинается еще на этапе вызова скорой помощи. Весь путь пациента можно разделить на несколько ключевых этапов.

1. Доставка в стационар. Бригада скорой помощи, заподозрив инсульт, доставляет пациента по протоколу «зеленого коридора» в специализированный сосудистый центр, минуя приемное отделение.
2. Диагностика. Сразу по прибытии проводится осмотр невролога и экстренная компьютерная томография (КТ) головного мозга для исключения кровоизлияния. Одновременно берутся анализы крови. Все это происходит в максимально сжатые сроки.
3. Принятие решения. Если диагноз ишемического инсульта подтвержден, время укладывается в «терапевтическое окно» и противопоказания отсутствуют, консилиум врачей принимает решение о начале тромболитической терапии. С пациента или его родственников берется информированное согласие.
4. Введение препарата. Расчет дозы препарата производится строго по весу пациента. Сначала 10% от общей дозы вводится внутривенно струйно (быстро, за 1–2 минуты), а оставшиеся 90% вводятся капельно в течение одного часа.
5. Наблюдение. Во время и после процедуры пациент находится в отделении реанимации или интенсивной терапии под постоянным мониторингом жизненно важных функций: артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровня сатурации. Это необходимо для своевременного выявления возможных осложнений, в первую очередь кровотечения. Через 24 часа проводится контрольная КТ головного мозга.

Эффективность и возможные риски тромболитической терапии

Системный тромболизис — самый эффективный на сегодняшний день консервативный метод лечения ишемического инсульта в острейшем периоде. Статистика показывает, что у пациентов, получивших тромболитическую терапию, значительно выше шансы на полное или практически полное восстановление. При успешном растворении тромба и восстановлении кровотока неврологический дефицит может регрессировать буквально на глазах.

Однако, как и любое мощное вмешательство, тромболизис сопряжен с рисками. Главная опасность — развитие кровотечений. Самым грозным осложнением является внутримозговое кровоизлияние (геморрагическая трансформация инфаркта), которое может утяжелить состояние пациента. Частота такого осложнения составляет около 6%, но медицинский персонал готов к такому развитию событий и знает, как действовать. Также возможны кровотечения из других органов (например, желудочно-кишечные) или в местах инъекций.

Важно понимать, что решение о проведении тромболизиса — это всегда результат тщательного взвешивания потенциальной пользы и возможных рисков. Для пациента, находящегося в «терапевтическом окне», польза от спасения клеток мозга и предотвращения тяжелой инвалидности, как правило, многократно превышает риски осложнений.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — М., 2021.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — Т. 1. — С. 688–732.
3. Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T. и др. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) // Stroke. — 2019. — Vol. 50, № 12. — P. e344–e418.
4. Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. — М.: МИА, 2014. — 400 с.
5. Adams H.P. Jr, del Zoppo G., Alberts M.J. и др. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists // Stroke. — 2007. — Vol. 38, № 5. — P. 1655–1711.