Механическая тромбэктомия: современное удаление тромба из сосудов мозга

Механическая тромбэктомия (МТЭ) — это высокотехнологичная малоинвазивная процедура, которая позволяет физически удалить тромб из крупного сосуда головного мозга при ишемическом инсульте. Суть метода заключается в том, чтобы с помощью специальных инструментов, вводимых через артерию, захватить и извлечь сгусток крови, который блокирует кровоток и вызывает гибель нервных клеток. Это один из самых эффективных способов лечения тяжелых форм инсульта, позволяющий значительно снизить риск инвалидности и смертности и восстановить кровоснабжение мозга в кратчайшие сроки.

Что такое механическая тромбэктомия и в чем ее суть

Механическое удаление тромба — это эндоваскулярное вмешательство, то есть операция, которая проводится изнутри сосудов без разрезов на черепе. Это принципиально отличает МТЭ от традиционной нейрохирургии. Процедуру выполняет эндоваскулярный хирург в специально оборудованной рентгеноперационной под контролем ангиографа — аппарата, который в реальном времени визуализирует сосуды.

Основная цель механической тромбэктомии — быстро и полностью восстановить проходимость закупоренной артерии. В отличие от тромболитической терапии, где используются препараты для растворения тромба, МТЭ предполагает его физическое извлечение. Это особенно важно, когда тромб большой и плотный, и лекарства не могут с ним справиться. Врач вводит тонкий катетер через прокол в крупной артерии (обычно на бедре или руке) и под рентгеновским контролем проводит его по сосудистому руслу непосредственно к месту закупорки в головном мозге. Затем с помощью микроинструментов тромб удаляется, и кровоток немедленно возобновляется.

Показания к проведению: кому необходима процедура

Механическая тромбэктомия является экстренной процедурой и проводится далеко не всем пациентам с ишемическим инсультом. Существует строгий перечень критериев, которые определяют целесообразность и безопасность вмешательства. Решение принимается командой специалистов на основе данных нейровизуализации (компьютерной или магнитно-резонансной томографии).

Вот основные условия, при которых может быть рекомендовано механическое удаление тромба:

• Подтвержденный ишемический инсульт. Причиной нарушения мозгового кровообращения должна быть именно закупорка сосуда, а не кровоизлияние.
• Окклюзия крупной артерии. Процедура наиболее эффективна при блокировке внутренней сонной артерии или проксимальных (начальных) отделов средней мозговой артерии.
• Соблюдение «терапевтического окна». Это критически важный фактор. Наилучшие результаты достигаются, если процедура начата в первые 6 часов с момента появления симптомов инсульта. В некоторых случаях, при наличии жизнеспособной ткани мозга (что подтверждается специальными методами исследования), это окно может быть расширено до 24 часов. Принцип «время — мозг» здесь является ключевым.
• Небольшой объем уже свершившегося инфаркта. Если значительная часть мозговой ткани уже необратимо погибла, восстановление кровотока может быть не только бесполезным, но и опасным из-за риска кровоизлияния.
• Общее состояние пациента. Учитываются возраст, сопутствующие заболевания и общее состояние, позволяющее перенести вмешательство.

Как проходит механическое удаление тромба: основные этапы

Процедура проводится в стерильных условиях рентгеноперационной и требует высокой квалификации команды врачей. Для комфорта пациента и обеспечения неподвижности во время вмешательства применяется седация (медикаментозный сон) или общий наркоз, поэтому пациент не испытывает боли.

Процесс можно разделить на несколько ключевых этапов:

1. Подготовка и доступ. После обезболивания места пункции хирург делает небольшой прокол в бедренной или лучевой артерии. Через этот прокол в сосуд вводится специальное устройство — интродьюсер, который служит портом для всех последующих инструментов.
2. Навигация к тромбу. Через интродьюсер вводится направляющий катетер, который под постоянным рентгеновским контролем продвигается по аорте и далее по артериям, ведущим к головному мозгу. Врач, словно штурман, ведет катетер по сосудистой карте пациента на мониторе.
3. Захват и удаление тромба. Когда кончик катетера достигает места закупорки, через него проводится основной рабочий инструмент. Чаще всего используются две технологии: стент-ретривер или аспирация. Стент-ретривер представляет собой самораскрывающуюся металлическую сетку, которая проводится сквозь тромб, раскрывается, вплетаясь в него, и затем извлекается вместе с ним. Аспирационная методика предполагает подведение к тромбу катетера большого диаметра и «всасывание» сгустка с помощью вакуумного насоса. Часто эти методы комбинируют.
4. Контроль и завершение. После удаления тромба врач вводит контрастное вещество и делает контрольные снимки (ангиографию), чтобы убедиться в полном восстановлении кровотока. Затем все инструменты извлекаются, а место прокола в артерии ушивается или закрывается специальным устройством.

Сравнение механической тромбэктомии и тромболизиса

Механическая тромбэктомия и системный внутривенный тромболизис — два основных метода восстановления кровотока при ишемическом инсульте. Они не столько конкурируют, сколько дополняют друг друга. Часто пациенту сначала вводят тромболитик, а затем, при наличии показаний, направляют на МТЭ. Ниже представлена сравнительная таблица для лучшего понимания различий.

Возможные риски и преимущества метода

Как и любое медицинское вмешательство, механическая тромбэктомия имеет свои преимущества и риски. Решение о проведении процедуры всегда принимается после тщательной оценки их соотношения для конкретного пациента.

Преимущества МТЭ:

• Высокая эффективность. Это самый действенный метод восстановления проходимости крупных артерий мозга, что дает пациенту максимальный шанс на благоприятный исход.
• Расширенное терапевтическое окно. Возможность помочь пациентам даже спустя 6 и более часов после начала инсульта — главное преимущество перед тромболизисом.
• Снижение степени инвалидизации. Успешная тромбэктомия позволяет спасти значительный объем мозговой ткани, что напрямую влияет на степень восстановления утраченных функций (речи, движения, чувствительности).

Возможные риски:

• Геморрагические осложнения. Восстановление кровотока в поврежденной зоне мозга может спровоцировать кровоизлияние.
• Повреждение сосуда (диссекция, перфорация). Инструменты могут травмировать стенку артерии, хотя при современном оборудовании и опыте хирурга этот риск минимален.
• Повторная закупорка сосуда. Часть тромба может оторваться и закупорить более мелкий сосуд ниже по течению.
• Осложнения, связанные с доступом. В месте пункции артерии может образоваться гематома или возникнуть кровотечение.

Важно понимать, что риск бездействия при инсульте, вызванном закупоркой крупной артерии, несоизмеримо выше, чем риски, связанные с самой процедурой. Команда специалистов делает все возможное для их минимизации.

Жизнь после процедуры: восстановление и реабилитация

Успешное удаление тромба — это лишь первый, хотя и самый важный, шаг на пути к выздоровлению. Сама по себе механическая тромбэктомия не лечит инсульт, а лишь создает условия для восстановления мозга, возвращая ему кровоснабжение. Дальнейший результат зависит от своевременной и комплексной реабилитации.

Процесс восстановления начинается уже в первые дни после процедуры и может длиться месяцы и даже годы. Он включает в себя работу мультидисциплинарной команды специалистов: невролога, врача-реабилитолога, специалиста по лечебной физкультуре, логопеда (для восстановления речи), эрготерапевта (для восстановления бытовых навыков) и медицинского психолога. Цель реабилитации — максимально восстановить утраченные функции и помочь человеку адаптироваться к новым условиям жизни, вернуться к максимально полноценной деятельности.

Список литературы

1. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: Клинические рекомендации / Всероссийское общество неврологов, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Ассоциация нейрохирургов России. — М.: Министерство здравоохранения РФ, 2021.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — Т. 1. — 880 с.
3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):e344-e418.
4. Turc G, Bhogal P, Fischer U, et al. European Stroke Organisation (ESO) — European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischaemic Stroke. J Neurointerv Surg. 2019;11(6):538-548.
5. Пирадов М.А. Инсульт: современные технологии диагностики и лечения. Руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 360 с.