Церебральный вазоспазм: отсроченное осложнение после разрыва аневризмы

Церебральный вазоспазм — это грозное отсроченное осложнение, которое может развиться после субарахноидального кровоизлияния (САК), чаще всего вызванного разрывом аневризмы сосудов головного мозга. Это состояние представляет собой патологическое сужение (спазм) мозговых артерий, которое приводит к снижению кровотока и риску развития ишемического инсульта. Важно понимать, что вазоспазм возникает не в момент разрыва аневризмы, а спустя несколько дней, когда, казалось бы, острая фаза миновала. Своевременное распознавание его признаков и немедленное начало лечения являются ключевыми факторами для предотвращения необратимых повреждений мозга.

Что такое церебральный вазоспазм и почему он возникает

Чтобы понять механизм развития церебрального вазоспазма (ЦВС), необходимо представить, что происходит после разрыва аневризмы. Кровь изливается в субарахноидальное пространство — область, окружающую головной мозг. Эта кровь содержит гемоглобин, который при распаде выделяет токсичные вещества. Именно эти продукты распада крови действуют как мощный раздражитель для наружной стенки мозговых артерий, заставляя их рефлекторно и стойко сужаться. Этот процесс и называется вазоспазмом.

В результате сужения просвета артерий значительно уменьшается приток крови к определенным участкам головного мозга. Клетки мозга, лишенные достаточного количества кислорода и питательных веществ, начинают страдать от ишемии (кислородного голодания). Если спазм сосудов не устранить вовремя, ишемия может перейти в необратимую стадию — инфаркт мозга, также известный как ишемический инсульт. Таким образом, ЦВС является вторичным повреждающим фактором, который развивается как реакция на первичное кровоизлияние.

Критический период: когда риски вазоспазма максимальны

Одна из главных опасностей церебрального вазоспазма заключается в его отсроченном характере. Он не проявляется в первые часы или сутки после субарахноидального кровоизлияния. Существует определенный «опасный период», во время которого риск развития этого осложнения наиболее высок. Родственникам пациента и самому пациенту, если он в сознании, крайне важно знать об этом временном окне, чтобы проявлять максимальную бдительность.

Как правило, развитие ЦВС происходит по следующей схеме:

• Начало: первые признаки могут появиться на 3–4-й день после САК.
• Пик риска: максимальная выраженность и частота развития вазоспазма приходится на 7–10-й день. В это время за состоянием пациента в отделении интенсивной терапии ведется особенно тщательное наблюдение.
• Завершение: после 14-го дня риск постепенно снижается, и к 21-му дню обычно полностью исчезает.

Понимание этой хронологии объясняет, почему пациент после успешной операции по выключению аневризмы из кровотока (клипирования или эндоваскулярной эмболизации) продолжает находиться под строгим медицинским контролем в реанимации или специализированной палате. Основная задача врачей в этот период — не допустить развития ишемии на фоне возможного вазоспазма.

Тревожные симптомы: как распознать начало ЦВС

Клинические проявления церебрального вазоспазма напрямую связаны с тем, какой именно сосудистый бассейн страдает от недостатка кровоснабжения. Симптомы могут нарастать постепенно или появиться внезапно. Крайне важно немедленно сообщать лечащему врачу о любых, даже незначительных, изменениях в состоянии пациента. Это позволяет начать лечение на самой ранней стадии.

Вот список ключевых признаков, которые могут указывать на развитие церебрального вазоспазма:

• Новая или усилившаяся головная боль. Боль может отличаться от той, что была при первичном кровоизлиянии.
• Нарушение сознания. Появление сонливости, заторможенности, спутанности сознания. Пациент может перестать ориентироваться во времени или пространстве, давать неадекватные ответы на вопросы.
• Появление очаговой неврологической симптоматики. Это признаки, указывающие на поражение конкретной зоны мозга: слабость в руке или ноге (парез), асимметрия лица, нарушения речи (афазия), проблемы со зрением.
• Менингеальные симптомы. Ригидность (скованность) затылочных мышц, светобоязнь.
• Психомоторное возбуждение. Беспокойство, неадекватное поведение.

Если пациент находится в тяжелом состоянии (например, в коме), клиническая диагностика затруднена. В таких случаях решающую роль играют инструментальные методы мониторинга.

Факторы риска развития церебрального вазоспазма

Не у всех пациентов после субарахноидального кровоизлияния развивается клинически значимый церебральный вазоспазм. Существуют определенные факторы, которые повышают вероятность его возникновения. Их оценка помогает врачам спрогнозировать риски и выстроить тактику профилактики и наблюдения.

Ниже представлена таблица с основными факторами риска.

Методы диагностики и мониторинга

Поскольку клинические симптомы ЦВС могут быть неспецифичны или отсутствовать у пациентов в тяжелом состоянии, для своевременной диагностики используются инструментальные методы. Они позволяют объективно оценить состояние мозгового кровотока и выявить спазм сосудов еще до появления явных неврологических нарушений.

• Транскраниальная допплерография (ТКДГ). Это неинвазивный ультразвуковой метод, который является «золотым стандартом» мониторинга. С помощью специального датчика врач измеряет скорость кровотока в крупных артериях головного мозга. При сужении сосуда скорость кровотока в нем закономерно возрастает. Регулярное проведение ТКДГ позволяет отслеживать динамику и вовремя заметить начало вазоспазма.
• КТ-ангиография. Метод компьютерной томографии с введением контрастного вещества в вену. Он позволяет визуализировать сосуды головного мозга, увидеть участки их сужения и оценить степень спазма.
• Церебральная ангиография. Инвазивная процедура, которая считается наиболее точным методом диагностики. Через бедренную артерию к сосудам мозга подводится тонкий катетер, через который вводится контраст. Это позволяет получить детальное изображение всей сосудистой сети мозга. Часто этот метод совмещают с лечебными процедурами.

Современные подходы к лечению и профилактике вазоспазма

Борьба с церебральным вазоспазмом — это комплексная задача, включающая в себя как профилактические меры, так и активное лечение уже развившегося состояния. Цель всех мероприятий — поддержать адекватное кровоснабжение мозга и предотвратить развитие ишемического инсульта.

Профилактика:
Всем пациентам с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием с первого дня назначается препарат из группы блокаторов кальциевых каналов — нимодипин. Доказано, что он снижает риск развития ишемических осложнений на фоне ЦВС, хотя и не всегда предотвращает сам спазм сосудов.

Лечение:
При появлении признаков вазоспазма применяется интенсивная терапия. Одним из основных подходов является так называемая «терапия трех Г» (гиперволемия, гипертензия, гемодилюция).

• Индуцированная гипертензия: с помощью лекарственных препаратов искусственно повышается артериальное давление. Это позволяет «протолкнуть» кровь через суженные участки сосудов.
• Гиперволемия: внутривенно вводятся большие объемы жидкости для увеличения общего объема циркулирующей крови.
• Гемодилюция: снижение вязкости крови для облегчения ее прохождения по спазмированным артериям.

В случаях, когда медикаментозная терапия неэффективна, прибегают к эндоваскулярным методам. Через катетер, подведенный непосредственно к спазмированному сосуду, могут вводиться препараты, расширяющие артерии (вазодилататоры), или проводиться механическое расширение сосуда с помощью специального микробаллона (баллонная ангиопластика).

Прогноз и возможные последствия

Прогноз при церебральном вазоспазме напрямую зависит от степени его выраженности и своевременности начатого лечения. Легкий или умеренный вазоспазм, вовремя выявленный и скорректированный, может пройти без каких-либо последствий для пациента. Однако тяжелый и продолжительный ЦВС, приведший к развитию инфаркта мозга, может стать причиной стойкого неврологического дефицита: нарушений речи, двигательных функций, когнитивных расстройств.

Ключевая задача врачей и бдительность родственников — не пропустить первые признаки этого грозного осложнения. Современные возможности диагностики и интенсивной терапии позволяют в большинстве случаев успешно справиться с церебральным вазоспазмом, минимизировав риск необратимого повреждения головного мозга и сохранив качество жизни пациента после перенесенного субарахноидального кровоизлияния.

Список литературы

1. Крылов В. В., Петриков С. С., Солодов А. А. и др. Клинические рекомендации по лечению пациентов с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга. — М., 2017.
2. Connolly E. S. Jr, Rabinstein A. A., Carhuapoma J. R., et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2012;43(6):1711–1737.
3. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология. Национальное руководство. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
4. Winn H. R. Youmans and Winn Neurological Surgery. — 7th ed. — Elsevier, 2017. — Vol. 4. — 4520 p.
5. Лебедев В. В., Крылов В. В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — 568 с.