Развитие гидроцефалии после субарахноидального кровоизлияния

Развитие гидроцефалии после субарахноидального кровоизлияния (САК) является одним из наиболее частых и серьезных осложнений, требующих пристального внимания врачей и своевременного вмешательства. Это состояние, при котором в желудочках головного мозга скапливается избыточное количество спинномозговой жидкости (ликвора), что приводит к повышению внутричерепного давления и сдавлению мозговых структур. Важно понимать, что постгеморрагическая гидроцефалия — это не самостоятельное заболевание, а последствие перенесенного кровоизлияния. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют значительно улучшить прогноз и избежать тяжелых необратимых последствий для пациента.

Почему после субарахноидального кровоизлияния возникает гидроцефалия

Чтобы понять механизм развития этого осложнения, необходимо представить, как циркулирует спинномозговая жидкость. В норме ликвор постоянно вырабатывается в желудочках мозга, омывает головной и спинной мозг, а затем всасывается обратно в кровеносную систему. Этот процесс обеспечивает амортизацию, питание и очищение нервной ткани. Субарахноидальное кровоизлияние нарушает этот хрупкий баланс.

Основная причина развития гидроцефалии после САК — нарушение оттока или всасывания ликвора из-за присутствия крови в субарахноидальном пространстве. Можно выделить два ключевых механизма:

• Блокада путей оттока. Сгустки крови и продукты ее распада могут механически закупорить узкие каналы, по которым циркулирует спинномозговая жидкость. Это похоже на засор в дренажной системе: жидкость продолжает прибывать, а уходить ей некуда.
• Нарушение всасывания. Продукты распада крови вызывают воспалительную реакцию и последующее рубцевание (фиброз) арахноидальных ворсинок — структур, отвечающих за всасывание ликвора обратно в венозную кровь. В результате «всасывающие фильтры» перестают работать эффективно, и жидкость накапливается.

Именно эти процессы приводят к тому, что объем ликвора в желудочках мозга увеличивается, они расширяются и начинают сдавливать окружающие ткани, что и проявляется соответствующими симптомами.

Виды постгеморрагической гидроцефалии: острая и хроническая формы

Гидроцефалия после субарахноидального кровоизлияния может развиваться в разные сроки, что определяет ее форму, симптомы и тактику лечения. Выделяют острую и хроническую (или отсроченную) гидроцефалию. Понимание их различий крайне важно для своевременного распознавания проблемы.

Для наглядности основные отличия между этими двумя формами представлены в таблице:

Острая форма, как правило, развивается, когда пациент еще находится в стационаре под наблюдением нейрохирургов. Хроническая же гидроцефалия часто проявляется уже после выписки, и именно на ее симптомы следует обращать особое внимание родственникам пациента.

Симптомы и признаки, на которые нужно обратить внимание

Клинические проявления гидроцефалии напрямую зависят от ее формы. Распознать их вовремя — значит дать шанс на успешное лечение. Важно не списывать тревожные изменения на «последствия инсульта» в целом, а прицельно оценивать состояние пациента.

Признаки острой гидроцефалии, развивающейся в больнице, отслеживает лечащий врач. К ним относятся:

• Прогрессирующее угнетение сознания.
• Отсутствие улучшения или повторное ухудшение состояния после первоначальной стабилизации.
• Резкое усиление головной боли, не купируемой анальгетиками.
• Появление или усиление тошноты и рвоты.

Симптомы хронической гидроцефалии, которые могут заметить родственники уже дома, более коварны, так как развиваются медленно:

• Нарушение походки. Это один из самых ранних и характерных признаков. Походка становится неуверенной, шаркающей, с широко расставленными ногами. Пациенту трудно начать движение, как будто стопы «прилипли к полу».
• Когнитивные нарушения. Снижается память, особенно на недавние события. Появляется апатия, замедленность мышления, трудности с концентрацией внимания и решением простых бытовых задач.
• Нарушение контроля над мочеиспусканием. Сначала это могут быть частые и внезапные позывы, а затем — эпизоды недержания мочи.

Появление даже одного из этих трех симптомов (так называемой триады Хакима — Адамса) у человека, перенесшего субарахноидальное кровоизлияние несколько недель или месяцев назад, является абсолютным поводом для немедленного обращения к неврологу или нейрохирургу.

Как диагностируют гидроцефалию после САК

Диагностика постгеморрагической гидроцефалии основывается на сочетании клинической картины и данных нейровизуализации. Если у врача возникает подозрение на это осложнение, он назначает комплексное обследование, чтобы подтвердить диагноз и определить дальнейшую тактику.

Основными методами диагностики являются:

• Компьютерная томография (КТ) головного мозга. Это быстрый и доступный метод, который позволяет оценить размеры желудочковой системы. При гидроцефалии на снимках будет видно их значительное расширение. КТ является методом выбора для диагностики острой формы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. МРТ дает более детальное изображение структур мозга и позволяет не только увидеть расширенные желудочки, но и оценить состояние мозговой ткани, выявить признаки нарушения ликворотока.
• Люмбальная пункция. Процедура, при которой из поясничного отдела позвоночника забирается небольшое количество спинномозговой жидкости. Она позволяет измерить давление ликвора. В случае с хронической гидроцефалией часто проводится так называемый «тап-тест» (тест Фишера): у пациента извлекают 30–50 мл ликвора и оценивают его состояние (особенно походку) через несколько часов. Значительное улучшение после процедуры является важным прогностическим признаком в пользу эффективности будущего хирургического лечения.

Постановка диагноза — это комплексный процесс. Врач сопоставляет жалобы, данные осмотра и результаты исследований, чтобы принять взвешенное решение о необходимости лечения.

Принципы лечения и прогноз

Основная цель лечения гидроцефалии после субарахноидального кровоизлияния — восстановить нормальный отток спинномозговой жидкости и снизить внутричерепное давление. Лечение этого состояния исключительно хирургическое. Консервативные методы (лекарства) могут использоваться лишь как временная мера, но не решают проблему кардинально.

Подходы к лечению зависят от формы гидроцефалии:

• При острой гидроцефалии чаще всего устанавливается наружный вентрикулярный дренаж. Это временная система, представляющая собой тонкую трубочку (катетер), которая вводится в желудочек мозга и выводится наружу, позволяя избытку ликвора оттекать в специальный стерильный мешок. Это позволяет быстро снизить внутричерепное давление и стабилизировать состояние пациента.
• При хронической гидроцефалии основным методом лечения является ликворошунтирующая операция. Наиболее распространенная из них — вентрикуло-перитонеальное шунтирование. Суть операции заключается в имплантации под кожу специальной системы (шунта), состоящей из тонких катетеров и клапана. Шунт отводит избыток ликвора из желудочков мозга в брюшную полость, где он безопасно всасывается. Клапан регулирует количество оттекающей жидкости, поддерживая нормальное давление.

Прогноз при своевременно начатом лечении, как правило, благоприятный. Установка шунта позволяет значительно уменьшить или полностью устранить симптомы гидроцефалии, особенно нарушения ходьбы и контроля над мочеиспусканием. Когнитивные функции также могут улучшиться, хотя степень восстановления зависит от множества факторов, включая тяжесть исходного кровоизлияния. Без лечения прогрессирующая постгеморрагическая гидроцефалия приводит к тяжелой инвалидизации и может угрожать жизни.

Роль наблюдения и реабилитации

Даже после успешного хирургического лечения гидроцефалии пациенту требуется длительное наблюдение и реабилитация. Важно понимать, что установка шунта решает проблему избытка ликвора, но не устраняет последствий самого субарахноидального кровоизлияния.

Послеоперационный период включает в себя:

• Регулярное наблюдение у нейрохирурга и невролога. Врач будет контролировать работу шунтирующей системы и общее состояние пациента. Периодически может потребоваться проведение контрольных КТ или МРТ.
• Комплексная реабилитация. Это ключевой этап на пути к восстановлению. Программа реабилитации подбирается индивидуально и может включать занятия с физиотерапевтом для восстановления двигательных функций и походки, с эрготерапевтом для возвращения к бытовой активности, а также с нейропсихологом для коррекции когнитивных нарушений.

Активное участие пациента и его близких в реабилитационном процессе играет огромную роль. Терпение, последовательность и строгое выполнение рекомендаций специалистов помогают достичь наилучших результатов и вернуть человека к максимально полноценной жизни после перенесенного САК и его осложнений.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние». Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России. – 2020.
2. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 880 с.
3. Крылов В. В., Полунина Н. А., Григорьева Е. В. и др. Хирургия аневризм головного мозга. В 3 т. Т. 1. – М.: Товарищество научных изданий КМК, 2011. – 432 с.
4. Connolly E. S., Rabinstein A. A., Carhuapoma J. R. et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2012. Vol. 43, № 6. P. 1711–1737.
5. Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. – Thieme, 2019. – 1888 p.