Лечение неразорвавшейся аневризмы: наблюдение или операция

Обнаружение неразорвавшейся аневризмы сосудов головного мозга — ситуация, которая вызывает тревогу и множество вопросов. Главный из них — что делать дальше? Современная медицина предлагает два основных пути: активное наблюдение или превентивное хирургическое вмешательство. Выбор между этими тактиками не бывает универсальным. Это всегда взвешенное, индивидуальное решение, принимаемое совместно с лечащим врачом на основе тщательной оценки рисков разрыва аневризмы и потенциальных рисков самого лечения.

Что такое неразорвавшаяся аневризма и почему она требует внимания

Неразорвавшаяся церебральная аневризма представляет собой локальное выпячивание стенки артерии в головном мозге, похожее на небольшой мешочек или пузырек. Это ослабленное место в сосуде. Основная опасность такой аневризмы заключается в риске ее разрыва. Разрыв приводит к субарахноидальному кровоизлиянию (САК) — одной из самых тяжелых форм геморрагического инсульта, которая сопровождается высокой летальностью и риском глубокой инвалидизации. Именно поэтому, даже если аневризма никак себя не проявляет и обнаружена случайно, она требует пристального внимания и выработки четкого плана действий.

Два основных подхода: активное наблюдение и хирургическое вмешательство

Когда речь заходит о тактике ведения пациента с неразорвавшейся аневризмой, на чашах весов всегда находятся два фактора: естественный риск разрыва с одной стороны и риски, связанные с лечением, — с другой. Исходя из этого баланса, формируются две ключевые стратегии.

Активное динамическое наблюдение — это не бездействие, а выжидательная тактика под строгим врачебным контролем. Она подразумевает регулярные обследования (обычно МР-ангиографию или КТ-ангиографию) для отслеживания размера и формы аневризмы, а также обязательный контроль факторов риска, в первую очередь артериального давления. Этот подход выбирается, когда предполагаемый риск разрыва в ближайшие годы ниже, чем риск осложнений от операции.

Хирургическое вмешательство — это проактивная мера, направленная на то, чтобы «выключить» аневризму из кровотока и тем самым полностью устранить угрозу ее разрыва. Существует два основных метода: эндоваскулярная эмболизация и микрохирургическое клипирование. Решение о проведении операции принимается, когда риск разрыва аневризмы считается высоким и превышает операционные риски.

Ключевые факторы, влияющие на выбор тактики лечения

Решение о наблюдении или операции принимается не на основе одного критерия, а после комплексного анализа целого ряда факторов. Каждый случай уникален, и специалисты оценивают всю совокупность данных, чтобы предложить пациенту наиболее безопасный и эффективный план.

Вот основные параметры, которые учитываются при принятии решения:

• Размер аневризмы. Это один из самых значимых предикторов разрыва. Аневризмы малого размера (до 5–7 мм) имеют относительно низкий риск разрыва, в то время как для крупных и гигантских аневризм (более 10–25 мм) этот риск значительно выше.
• Расположение аневризмы. Аневризмы, расположенные на определенных артериях (например, задняя соединительная или передняя соединительная артерия), считаются более склонными к разрыву.
• Форма и структура аневризмы. Аневризмы неправильной формы, с дополнительными выпячиваниями («дочерними» мешками) на своей стенке, имеют более высокий риск нестабильности и разрыва, чем аневризмы с гладкой, округлой формой.
• Симптомы. Если аневризма вызывает симптомы (например, давит на черепные нервы, вызывая двоение в глазах, боль), это может свидетельствовать о ее росте и являться показанием к лечению.
• Возраст и общее состояние здоровья пациента. У молодых пациентов с большой ожидаемой продолжительностью жизни чаще рассматривается вариант превентивной операции, так как суммарный риск разрыва за всю жизнь у них выше. У пожилых пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями (сердечная, почечная недостаточность) риски операции могут быть слишком высоки, и предпочтение может быть отдано наблюдению.
• Семейный анамнез. Наличие у близких родственников случаев разрыва аневризмы может указывать на наследственную предрасположенность и склонять чашу весов в сторону операции.
• Динамика роста. Если при повторных обследованиях выявляется увеличение размера аневризмы, это является весомым аргументом в пользу хирургического лечения.

Сравнительный анализ: наблюдение против операции

Чтобы лучше понять преимущества и недостатки каждого подхода, полезно рассмотреть их в сравнении. Эта таблица поможет систематизировать информацию и увидеть полную картину.

Виды операций при неразорвавшейся церебральной аневризме

Если принято решение о необходимости хирургического лечения, современная нейрохирургия предлагает два высокотехнологичных метода. Выбор конкретного вида вмешательства также зависит от характеристик аневризмы и пациента.

Эндоваскулярная эмболизация. Это малоинвазивная процедура. Через небольшой прокол в бедренной артерии в паху в сосудистую систему вводится тонкий катетер. Под контролем рентгена он проводится по сосудам до самой аневризмы в головном мозге. Затем через катетер полость аневризмы плотно заполняется специальными платиновыми микроспиралями. Спирали вызывают тромбоз внутри аневризмы, она «запечатывается» изнутри и исключается из кровотока. Этот метод не требует трепанации черепа и связан с более коротким периодом восстановления.

Микрохирургическое клипирование. Это классическая открытая операция. Нейрохирург выполняет трепанацию черепа (краниотомию), чтобы получить доступ к пораженному сосуду. С помощью операционного микроскопа аневризма аккуратно выделяется из окружающих тканей, и на ее основание (шейку) накладывается специальная титановая клипса. Клипса пережимает шейку аневризмы, полностью перекрывая поступление в нее крови. Этот метод считается очень надежным и проверен десятилетиями успешного применения.

Жизнь под наблюдением: что важно знать

Если совместно с врачом была выбрана тактика активного наблюдения, это накладывает на пациента определенную ответственность. Цель — минимизировать любые факторы, которые могут спровоцировать рост или разрыв аневризмы.

Ключевые рекомендации для пациентов на динамическом наблюдении:

• Строгий контроль артериального давления. Повышенное давление — главный враг сосудистой стенки. Необходимо регулярно измерять давление и принимать назначенные врачом препараты для его поддержания на целевом уровне (обычно ниже 130/80 мм рт. ст.).
• Полный отказ от курения. Курение разрушительно действует на сосуды, повышает давление и является доказанным фактором риска разрыва аневризмы.
• Соблюдение графика обследований. Нельзя пропускать назначенные врачом контрольные МРТ или КТ. Только так можно вовремя заметить негативную динамику и изменить тактику лечения.
• Умеренные физические нагрузки. Следует избегать чрезмерных силовых нагрузок, связанных с натуживанием (например, поднятие очень больших тяжестей), так как это может вызвать резкий скачок давления.

Принятие решения: как подготовиться к разговору с врачом

Выбор тактики лечения — это процесс совместного принятия решения. Важно, чтобы вы были активным участником этого процесса. Чтобы разговор с нейрохирургом или неврологом был максимально продуктивным, подготовьтесь к нему заранее. Составьте список вопросов, которые вас волнуют.

Примерный список вопросов для обсуждения с врачом:

• Каков конкретно в моем случае годовой и суммарный риск разрыва аневризмы, если ее не лечить?
• Какие риски связаны с операцией в моем случае, учитывая мое здоровье и расположение аневризмы?
• Какой метод операции (клипирование или эмболизация) больше подходит для моей аневризмы и почему?
• Каков ваш личный опыт проведения таких операций?
• Что будет, если мы выберем наблюдение? Как часто нужно будет делать обследования?
• Какие изменения в моем состоянии или симптомах должны стать сигналом для немедленного обращения к врачу?
• Какие ограничения в образе жизни появятся после операции или при выборе тактики наблюдения?

Помните, что обнаружение неразорвавшейся аневризмы — это не приговор, а повод для взвешенных и обдуманных действий. Современные методы диагностики и лечения позволяют в большинстве случаев взять ситуацию под контроль и значительно снизить риски для жизни и здоровья.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Церебральные аневризмы». Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Крылов В.В. (ред.) Хирургия аневризм головного мозга. В 3-х томах. — М.: Издательство «Авторская академия», 2011. — 432 с.
3. Thompson, B. G., Brown, R. D., Jr, Amin-Hanjani, S., Broderick, J. P., Cockroft, K. M., Connolly, E. S., Jr, ... & American Heart Association Stroke Council. (2015). Guidelines for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 46(8), 2368—2400.
4. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология. Национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.