Клипирование аневризмы: классическая открытая операция на сосудах мозга

Клипирование аневризмы — это нейрохирургическая операция, которая считается одним из основных методов лечения аневризм сосудов головного мозга. Суть вмешательства заключается в полном выключении аневризмы (патологического выпячивания стенки артерии) из кровотока с помощью специальной титановой клипсы. Эта процедура проводится путем открытого доступа через трепанацию черепа и направлена на предотвращение разрыва аневризмы и, как следствие, опасного для жизни субарахноидального кровоизлияния. Несмотря на развитие менее инвазивных методик, открытая хирургия остается «золотым стандартом» для лечения аневризм определенной локализации и строения, обеспечивая высокую надежность и долговечность результата.

Что такое клипирование аневризмы головного мозга и зачем его проводят

Аневризма головного мозга представляет собой слабое, мешотчатое выпячивание на стенке артерии. Под постоянным давлением крови стенка аневризмы истончается, что создает высокий риск ее разрыва. Разрыв приводит к субарахноидальному кровоизлиянию — состоянию, при котором кровь изливается в пространство, окружающее головной мозг. Это вызывает резкое повышение внутричерепного давления, повреждение мозговой ткани и может привести к тяжелой инвалидности или летальному исходу. Основная цель клипирования — предотвратить этот катастрофический сценарий.

Процедура клипирования аневризмы заключается в следующем: нейрохирург получает доступ к пораженному сосуду и с помощью микрохирургических инструментов аккуратно выделяет шейку аневризмы — место ее соединения со здоровой артерией. Затем на эту шейку накладывается специальная пружинящая клипса из биосовместимого титанового сплава. Клипса пережимает шейку, полностью блокируя поступление крови в полость аневризмы. Таким образом, аневризма «выключается» из системы кровообращения, и угроза ее разрыва исчезает. При этом нормальный кровоток по основной артерии сохраняется. Это надежный и проверенный временем метод, который позволяет радикально решить проблему.

Когда показана открытая операция: критерии выбора метода

Решение о выборе метода лечения аневризмы — клипирования или эндоваскулярной эмболизации (введения спиралей через сосуды) — принимается индивидуально на основе множества факторов. Открытая операция по клипированию аневризмы предпочтительна в определенных клинических ситуациях, когда она обеспечивает большую надежность и безопасность. Нейрохирургическая команда тщательно взвешивает все риски и преимущества для каждого пациента.

Вот основные критерии, при которых чаще всего выбирают именно клипирование:

• Анатомия аневризмы. Аневризмы с широкой шейкой, сложной формой или гигантских размеров часто трудно или невозможно полностью закрыть с помощью эндоваскулярных спиралей. Клипса позволяет надежно перекрыть широкое основание.
• Локализация аневризмы. Некоторые аневризмы, особенно на средней мозговой артерии, более доступны для прямого хирургического вмешательства. Открытый доступ позволяет хирургу визуально контролировать процесс и состояние окружающих сосудов.
• Наличие крупного кровяного сгустка (гематомы). Если разрыв аневризмы уже произошел и в мозге сформировалась гематома, требующая удаления, открытая операция является методом выбора. Она позволяет одновременно и клипировать аневризму, и удалить сгусток крови, сдавливающий мозг.
• Возраст и общее состояние пациента. У молодых пациентов с ожидаемой большой продолжительностью жизни часто отдают предпочтение клипированию из-за его доказанной долгосрочной эффективности и очень низкого риска повторного роста аневризмы.

Для наглядности приведем сравнительную таблицу факторов, влияющих на выбор метода лечения.

Как проходит подготовка к операции по клипированию

Подготовка к такой сложной операции, как клипирование аневризмы, является комплексным процессом, направленным на максимальное снижение рисков и обеспечение наилучшего исхода. Она начинается сразу после постановки диагноза и включает в себя несколько ключевых этапов.

Во-первых, проводится исчерпывающая диагностика. Она необходима для того, чтобы хирург получил полную картину о расположении, размере, форме аневризмы и ее соотношении с окружающими сосудами и структурами мозга. Стандартный набор исследований включает:

• Компьютерно-томографическая ангиография (КТ-ангиография). Быстрый и информативный метод, который с помощью контрастного вещества позволяет получить трехмерное изображение сосудов мозга.
• Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография). Позволяет детально оценить не только сосуды, но и окружающие мягкие ткани мозга без лучевой нагрузки.
• Церебральная ангиография (ангиография с субтракцией). Считается «золотым стандартом» диагностики. Через катетер, введенный в бедренную артерию, в сосуды мозга подается контраст, и выполняется серия рентгеновских снимков. Это дает наиболее точную информацию об анатомии аневризмы и кровотоке.

Во-вторых, проводится общее обследование пациента для оценки его готовности к операции и наркозу. Это включает анализы крови и мочи, электрокардиограмму (ЭКГ), рентген грудной клетки, консультации терапевта, кардиолога и анестезиолога. При наличии хронических заболеваний (например, гипертонии или диабета) их состояние должно быть максимально скомпенсировано. Пациенту также необходимо сообщить врачу обо всех принимаемых препаратах, особенно о тех, которые влияют на свертываемость крови (аспирин, варфарин и другие) — их прием обычно прекращают за несколько дней до вмешательства.

Основные этапы хирургического вмешательства

Открытая операция по клипированию аневризмы — это высокотехнологичное вмешательство, которое выполняется под общим наркозом и требует высочайшей квалификации нейрохирургической бригады. Весь процесс можно разделить на несколько последовательных этапов.

1. Анестезия и подготовка. После введения пациента в состояние медикаментозного сна его голову фиксируют в специальном устройстве (скобе Мейфилда) для обеспечения полной неподвижности во время операции. Проводится постоянный мониторинг всех жизненно важных функций: артериального давления, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом.
2. Краниотомия (трепанация черепа). Хирург выполняет разрез кожи, отодвигает мышцы и с помощью специального инструмента (краниотома) выпиливает небольшой фрагмент кости черепа (костный лоскут). Этот лоскут на время операции убирают, а по ее завершении возвращают на место.
3. Доступ к аневризме. Это самый деликатный этап. Под операционным микроскопом, который дает многократное увеличение, хирург осторожно раздвигает структуры мозга, чтобы подойти к пораженному сосуду. Все манипуляции проводятся с максимальной осторожностью, чтобы не повредить нервную ткань и мелкие сосуды.
4. Клипирование аневризмы. После того как шейка аневризмы полностью выделена, на нее накладывается титановая клипса подходящего размера и формы. Хирург должен убедиться, что клипса полностью перекрывает аневризму, не затрагивая при этом просвет основного здорового сосуда. Для контроля адекватности клипирования может использоваться интраоперационная допплерография или ангиография.
5. Завершение операции. После успешного клипирования хирург проверяет отсутствие кровотечения. Затем твердая мозговая оболочка герметично ушивается, костный лоскут возвращается на место и фиксируется специальными титановыми пластинами и винтами. В конце накладываются швы на мышцы и кожу.

Восстановление после клипирования аневризмы: чего ожидать пациенту

Период восстановления после открытой операции на мозге — это длительный и поэтапный процесс. Его продолжительность и особенности зависят от исходного состояния пациента (была ли аневризма разорвавшейся или нет), сложности операции и индивидуальных особенностей организма.

Первый этап восстановления проходит в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Здесь пациент находится под круглосуточным наблюдением в течение нескольких дней. Медицинский персонал контролирует неврологический статус, артериальное давление и другие жизненные показатели. Это необходимо для своевременного выявления и предотвращения таких осложнений, как отек мозга или сосудистый спазм.

После стабилизации состояния пациента переводят в нейрохирургическое отделение. Здесь начинается процесс активизации: сначала разрешают садиться в постели, затем вставать и ходить с поддержкой. Длительность пребывания в стационаре обычно составляет от 1 до 3 недель. В этот период могут беспокоить головные боли, общая слабость, головокружение — это нормальные явления после такого серьезного вмешательства.

После выписки начинается этап долгосрочной реабилитации, который может занять от нескольких месяцев до года и более. Если в результате кровоизлияния или самой операции возник неврологический дефицит (нарушения речи, движений, памяти), к работе подключается команда специалистов: невролог, врач лечебной физкультуры, логопед, нейропсихолог. Важно понимать, что мозг обладает способностью к восстановлению (нейропластичностью), и регулярные занятия значительно улучшают прогноз.

Возможные риски и осложнения открытой операции

Клипирование аневризмы, как и любое серьезное хирургическое вмешательство, сопряжено с определенными рисками. Важно обсуждать их с лечащим врачом, чтобы иметь полное представление о предстоящем лечении. Все усилия медицинской команды направлены на минимизацию этих рисков.

Осложнения можно разделить на две группы: общехирургические и специфические нейрохирургические. К общехирургическим относятся риски, связанные с любой операцией: реакция на анестезию, кровотечение, инфекционные осложнения (например, менингит), тромбоз глубоких вен.

Специфические риски, связанные непосредственно с вмешательством на головном мозге, включают:

• Церебральный вазоспазм. Грозное осложнение, которое чаще возникает после разрыва аневризмы. Это сужение мозговых артерий в ответ на присутствие крови в субарахноидальном пространстве. Вазоспазм может привести к ишемическому инсульту из-за недостаточного кровоснабжения участков мозга. Для его профилактики и лечения применяются специальные препараты.
• Ишемический инсульт. Может произойти из-за случайного пережатия клипсой здорового сосуда, образования тромба или в результате вазоспазма. Использование микрохирургической техники и интраоперационного контроля кровотока значительно снижает этот риск.
• Повреждение нервной ткани. Во время доступа к аневризме возможно повреждение прилежащих участков мозга или черепно-мозговых нервов, что может проявиться неврологическим дефицитом (слабостью в конечностях, нарушением зрения или речи).
• Эпилептические приступы. Рубцовые изменения в мозге после операции могут стать источником патологической электрической активности, вызывая приступы. Для их профилактики могут назначаться противосудорожные препараты.

Жизнь с клипсой в голове: долгосрочный прогноз и ограничения

После успешной операции по клипированию аневризмы и завершения периода реабилитации большинство пациентов возвращаются к полноценной жизни. Современные клипсы изготавливаются из титановых сплавов, которые не вызывают реакции отторжения, не подвергаются коррозии и являются полностью биосовместимыми. Наличие клипсы не накладывает серьезных ограничений на повседневную жизнь.

Один из самых частых вопросов пациентов: «Можно ли делать МРТ с клипсой в голове?» Ответ — да, можно. Абсолютное большинство современных клипс являются МР-совместимыми. Они не намагничиваются и не смещаются в магнитном поле. Тем не менее, перед любым МРТ-исследованием необходимо обязательно информировать врача-диагноста о перенесенной операции и, по возможности, предоставить выписку с указанием модели установленной клипсы. Также клипса не будет звенеть в рамках металлодетекторов в аэропортах.

Долгосрочный прогноз после клипирования неразорвавшейся аневризмы очень благоприятный. Надежность этого метода очень высока, и риск повторного роста аневризмы из клипированной шейки крайне мал. Пациентам рекомендуется проходить контрольные обследования сосудов (КТ- или МР-ангиографию) через определенные промежутки времени, которые назначает врач. Главной задачей в долгосрочной перспективе становится контроль факторов риска, способствующих развитию новых аневризм или других сосудистых заболеваний: контроль артериального давления, отказ от курения, поддержание здорового образа жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы». Разработаны Ассоциацией нейрохирургов России. — 2020.
2. Хирургия аневризм головного мозга / под ред. В. В. Крылова. — М.: Медицина, 2011. — Т. 1–3.
3. Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, и др. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2012;43(6):1711–1737.
4. Winn HR. Youmans and Winn Neurological Surgery. 7th ed. Elsevier; 2017.
5. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2020.