Выбор метода лечения аневризмы: от чего зависит решение нейрохирурга

Выбор метода лечения аневризмы сосудов головного мозга — это всегда комплексное и взвешенное решение, которое принимается командой специалистов на основе множества индивидуальных факторов. Не существует одного универсального подхода, который подходил бы всем без исключения. Решение нейрохирурга зависит от тщательного анализа характеристик самой церебральной аневризмы, общего состояния здоровья пациента, его возраста и анатомических особенностей. Основная цель любого вмешательства — безопасно и надежно выключить аневризму из кровотока, чтобы предотвратить ее разрыв или повторное кровоизлияние, минимизируя при этом риски для пациента.

Основные подходы к лечению: открытая операция и эндоваскулярное вмешательство

Существуют два фундаментальных хирургических подхода к лечению внутричерепных аневризм. Каждый из них имеет свои показания, преимущества и риски. Выбор между ними — это центральный вопрос, который решает нейрохирург совместно с пациентом.

• Микрохирургическое клипирование. Это классическая открытая операция. Через небольшой разрез и трепанацию черепа (создание небольшого отверстия в кости) хирург получает доступ к пораженному сосуду. С помощью операционного микроскопа аневризма выделяется из окружающих тканей, и на ее основание, так называемую шейку, накладывается специальная титановая клипса. Эта клипса пережимает шейку, полностью прекращая поступление крови в полость аневризмы. Кровь продолжает течь по основному сосуду, а выключенная аневризма со временем спадается и рубцуется.
• Эндоваскулярная эмболизация. Это минимально-инвазивное вмешательство, которое проводится без трепанации черепа. Через прокол в бедренной или лучевой артерии в сосудистое русло вводится тонкий катетер. Под контролем рентгеновской аппаратуры хирург проводит этот катетер по сосудам до головного мозга и заводит его непосредственно в полость аневризмы. Затем через катетер в аневризму вводятся тончайшие платиновые спирали (койлы). Они заполняют полость аневризмы, способствуя образованию тромба и выключению ее из кровотока.

Оба метода направлены на достижение одной цели, но пути ее достижения кардинально различаются, что и определяет область их применения.

Ключевые факторы, влияющие на выбор тактики лечения

Решение о методе лечения принимается не на основе одного критерия, а после всесторонней оценки целого ряда параметров. Этот процесс можно сравнить со сборкой сложной головоломки, где каждая деталь имеет значение для получения общей картины и выбора наиболее безопасного и эффективного пути. Основные группы факторов — это характеристики самой аневризмы и индивидуальные особенности пациента.

Характеристики аневризмы: размер, форма и расположение

Анатомия патологического выпячивания сосуда играет первостепенную роль. Именно эти параметры часто предопределяют техническую возможность и безопасность того или иного вмешательства.

• Размер. Мелкие и средние аневризмы часто могут быть успешно вылечены любым из методов. Однако гигантские аневризмы (более 25 мм) представляют особую сложность. Их полное заполнение спиралями может быть затруднительным и не всегда приводит к стойкому результату, поэтому в таких случаях чаще рассматривается возможность микрохирургического клипирования.
• Форма и шейка. Шейка — это основание, которым аневризма крепится к сосуду. Аневризмы с узкой шейкой идеально подходят для эмболизации: спирали хорошо удерживаются внутри мешка. При широкой шейке есть риск, что спирали выпадут в просвет несущего сосуда. В таких случаях могут применяться дополнительные устройства (стенты, баллоны) или предпочтение отдается клипированию, которое надежно перекрывает широкое основание.
• Расположение. Локализация аневризмы критически важна. Аневризмы, расположенные на поверхностных и доступных артериях, являются хорошими кандидатами для открытой операции. Если же аневризма находится в труднодоступных, глубинных структурах мозга или у основания черепа (например, на основной артерии), открытый доступ к ней может быть сопряжен с высоким риском повреждения нервов и жизненно важных центров. В таких ситуациях эндоваскулярное лечение часто является более безопасной альтернативой.

Разорвавшаяся или неразорвавшаяся аневризма: фактор срочности

Состояние аневризмы на момент обнаружения — один из самых весомых факторов, определяющих как срочность, так и тактику лечения. Подходы к плановому лечению и лечению в экстренной ситуации значительно отличаются.

При разрыве аневризмы возникает субарахноидальное кровоизлияние — жизнеугрожающее состояние. Главная задача хирурга в этом случае — как можно быстрее выключить аневризму, чтобы предотвратить повторный, зачастую фатальный, разрыв. Выбор метода зависит от тяжести состояния пациента. Если пациент находится в тяжелом состоянии, с отеком мозга, предпочтение может быть отдано менее травматичной эндоваскулярной эмболизации. В некоторых случаях клипирование позволяет одновременно с выключением аневризмы удалить излившуюся кровь (гематому), что улучшает прогноз.

Если церебральная аневризма обнаружена случайно (неразорвавшаяся), операция проводится в плановом порядке. Это дает время на тщательное обследование и выбор метода, который обеспечит максимальную надежность и долговечность результата с минимальными рисками для пациента.

Состояние пациента: возраст, сопутствующие заболевания и общее здоровье

Нейрохирург лечит не аневризму, а пациента. Поэтому общее состояние организма является не менее важным фактором, чем анатомия сосудистой патологии.

• Возраст. Пожилой возраст сам по себе не является противопоказанием к операции. Однако у пожилых пациентов чаще имеются сопутствующие заболевания, которые могут повышать риски открытой операции и длительного общего наркоза. В таких случаях менее инвазивная эмболизация может быть предпочтительнее.
• Сопутствующие заболевания. Тяжелые заболевания сердца, легких, почек или нарушения свертываемости крови могут сделать открытую операцию слишком рискованной. Эндоваскулярное вмешательство, как правило, переносится легче и имеет меньше системных осложнений.
• Неврологический статус. Оценка состояния пациента после разрыва аневризмы крайне важна. Пациенты в коме или с выраженным неврологическим дефицитом могут быть слишком слабы для проведения длительной открытой операции, что склоняет выбор в пользу эндоваскулярного подхода.

Сравнительная таблица методов лечения церебральных аневризм

Для наглядности основные различия между двумя методами можно представить в виде таблицы. Эта информация поможет лучше понять, какие аспекты оценивает врач при выборе тактики.

Роль врачебной команды и технологических возможностей клиники

Выбор метода лечения аневризмы — это не только решение одного хирурга. В современных центрах этим занимается мультидисциплинарная команда, в которую входят нейрохирург, эндоваскулярный хирург (рентгенхирург), невролог и анестезиолог. Совместное обсуждение каждого случая позволяет учесть все нюансы и выбрать оптимальную тактику. Важную роль играют и возможности медицинского учреждения: наличие современного оборудования (операционный микроскоп, ангиографическая установка) и, что самое главное, опыт хирургической бригады в выполнении того или иного вида вмешательств. В конечном счете, лучший метод — это тот, который безупречно выполняется опытным специалистом.

Наблюдательная тактика: когда операция не требуется

Не каждая обнаруженная аневризма требует немедленного хирургического вмешательства. В некоторых случаях риск от операции может превышать естественный риск разрыва аневризмы. Речь идет о так называемой наблюдательной тактике.

Показаниями для наблюдения, как правило, являются небольшие (менее 5-7 мм) неразорвавшиеся аневризмы у пациентов без факторов риска (например, некурящие, с нормальным давлением), особенно в пожилом возрасте. Важно понимать, что наблюдение — это не бездействие. Это активный процесс, который включает в себя:

• Регулярный контроль артериального давления.
• Полный отказ от курения.
• Периодическое проведение визуализирующих исследований (КТ- или МР-ангиография) для отслеживания размера и формы аневризмы.

Решение о переходе от наблюдения к активному лечению принимается в случае, если аневризма начинает увеличиваться в размерах или меняет свою форму, что указывает на повышение риска ее разрыва.

Список литературы

1. Крылов В.В., Ткачев В.В., Добровольский Г.Ф. Микрохирургия аневризм виллизиева многоугольника. — М.: Авторская академия, 2014. — 248 с.
2. Клинические рекомендации «Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы сосудов головного мозга». Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России. Утверждены Минздравом РФ, 2022.
3. Thompson B.G., Brown R.D. Jr, Amin-Hanjani S., et al. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46(8):2368-2400.
4. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. — Thieme, 2019. — 2056 p.
5. Molyneux A.J., Kerr R.S., Yu L.M., et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002;360(9342):1267-1274.