Потокоперенаправляющие стенты для лечения сложных аневризм мозга

Потокоперенаправляющие стенты (ППС) представляют собой современный и высокотехнологичный метод эндоваскулярного лечения сложных аневризм сосудов головного мозга. Эта технология позволяет лечить аневризмы, которые ранее считались неоперабельными или лечение которых было связано с очень высоким риском. Суть метода заключается не в прямом заполнении аневризматического мешка, а в реконструкции родительской артерии, что приводит к постепенному тромбозу и «выключению» аневризмы из кровотока. Это минимально-инвазивное вмешательство, которое не требует трепанации черепа и проводится через небольшой прокол в артерии на руке или ноге.

Что такое потокоперенаправляющий стент и как он работает

Потокоперенаправляющий стент — это гибкая сетчатая трубка, состоящая из множества тончайших металлических нитей. В отличие от обычных сосудистых стентов, используемых для расширения суженных артерий, ППС имеет очень плотное плетение. Эта особенность является ключевой для его лечебного эффекта. После установки стента в просвет артерии на уровне аневризмы он выполняет две основные функции.

Во-первых, стент создает новый, искусственный каркас для стенки сосуда, восстанавливая его нормальную анатомию. Во-вторых, плотная сетка стента изменяет гидродинамику кровотока. Она позволяет крови свободно течь по основному руслу артерии, питая здоровые участки мозга, но при этом значительно замедляет поступление крови в полость аневризмы. Из-за этого замедления кровь внутри аневризматического мешка застаивается и постепенно образует тромб. Со временем этот тромб организуется, аневризма уменьшается в размерах и полностью исключается из кровообращения, что устраняет риск ее разрыва. Процесс полного тромбоза аневризмы может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев.

Показания к установке потокоперенаправляющих стентов

Установка потокоперенаправляющего стента является методом выбора для лечения определенных, наиболее сложных типов аневризм, где традиционные подходы, такие как клипирование или эмболизация спиралями, могут быть неэффективны или слишком рискованны. Решение о применении ППС принимается консилиумом врачей на основании данных ангиографии и других исследований.

Ниже перечислены основные типы аневризм, при которых чаще всего применяются потокоперенаправляющие стенты:

• Гигантские аневризмы. Это аневризмы, максимальный размер которых превышает 25 мм. Их большой объем и сложное строение делают заполнение спиралями затруднительным и часто неполным.
• Аневризмы с широкой шейкой. Шейка — это основание аневризмы, место ее соединения с артерией. При широкой шейке (более 4 мм) установленные в полость аневризмы спирали могут смещаться в просвет артерии, что опасно. Потокоперенаправляющий стент решает эту проблему, создавая опору.
• Веретенообразные (фузиформные) аневризмы. В отличие от мешотчатых, такие аневризмы представляют собой диффузное расширение участка артерии без четко выраженной шейки. Их невозможно клипировать или заполнить спиралями без перекрытия самой артерии. ППС является единственным методом, позволяющим реконструировать сосуд.
• Аневризмы сложной локализации. Некоторые аневризмы расположены в труднодоступных для открытой хирургии участках мозга или на очень мелких артериях, где установка потокоперенаправляющего стента является более безопасной альтернативой.

Преимущества и недостатки метода лечения с использованием ППС

Как и любой медицинский метод, использование потокоперенаправляющих стентов имеет свои сильные и слабые стороны. Их понимание помогает врачу и пациенту принять взвешенное решение о тактике лечения. Основные аспекты этого метода представлены в таблице.

Как проходит процедура установки стента

Процедура установки потокоперенаправляющего стента относится к рентгенэндоваскулярным вмешательствам и проводится в специально оборудованной операционной под контролем ангиографической установки. Весь процесс можно разделить на несколько ключевых этапов.

Подготовка. Перед операцией пациент проходит комплексное обследование, включающее анализы крови, церебральную ангиографию для точного измерения размеров аневризмы и родительской артерии. За несколько дней до вмешательства начинается прием антиагрегантных препаратов (например, аспирина и клопидогрела) для предотвращения образования тромбов на поверхности стента.

Сама процедура. Вмешательство выполняется под общей анестезией, поэтому пациент не испытывает никаких болевых ощущений. Хирург делает небольшой прокол в бедренной артерии (в паху) или лучевой артерии (на запястье). Через этот прокол вводится тонкий катетер, который под рентгеновским контролем аккуратно проводится по сосудистому руслу до артерий головного мозга. Через основной катетер к месту аневризмы доставляется микрокатетер со стентом в сложенном виде. Врач точно позиционирует систему и раскрывает потокоперенаправляющий стент, который, расправляясь, плотно прилегает к стенкам артерии, перекрывая шейку аневризмы. После контроля правильности установки инструментарий извлекается. Длительность процедуры обычно составляет 1—3 часа.

После процедуры. Пациент переводится в палату интенсивной терапии для наблюдения в течение первых суток. Период госпитализации обычно короткий и составляет несколько дней. Выписка возможна после того, как врач убедится в стабильном состоянии пациента.

Возможные риски и осложнения

Установка потокоперенаправляющего стента, как и любое хирургическое вмешательство, сопряжена с определенными рисками. Важно понимать, что, хотя риски существуют, они тщательно взвешиваются относительно опасности разрыва аневризмы. Команда специалистов предпринимает все необходимые меры для их минимизации. К основным потенциальным осложнениям относятся тромботические и геморрагические события.

Тромботические осложнения могут включать образование тромба внутри стента или отходящих от артерии мелких сосудов, что способно привести к ишемическому инсульту. Для их профилактики назначается двойная антиагрегантная терапия. Геморрагические осложнения (кровоизлияния) могут быть связаны как с самой процедурой, так и с приемом препаратов, разжижающих кровь. Также существуют риски, общие для всех эндоваскулярных процедур: аллергическая реакция на контрастное вещество, повреждение стенки сосуда в месте доступа, гематома в месте пункции.

Жизнь после установки потокоперенаправляющего стента

После успешной установки ППС и выписки из стационара начинается важный этап реабилитации и наблюдения. Качество жизни пациента в большинстве случаев не страдает, но требуется строгое соблюдение врачебных рекомендаций для обеспечения долгосрочного успеха лечения. Ключевым моментом является пожизненный прием антиагрегантных препаратов. Прекращение или самовольное изменение схемы приема лекарств категорически запрещено, так как это может привести к тромбозу стента и инсульту.

Кроме того, пациенту необходимо проходить регулярные контрольные обследования. Обычно через 6 и 12 месяцев после операции, а затем периодически, выполняется контрольная церебральная ангиография или магнитно-резонансная ангиография. Эти исследования позволяют оценить состояние стента, убедиться в полной тромбированности аневризмы и своевременно выявить возможные проблемы. В остальном пациенты могут вести обычный образ жизни, однако любые вопросы, касающиеся физических нагрузок, перелетов или приема других медикаментов, следует обязательно обсуждать с лечащим врачом.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы сосудов головного мозга» / Ассоциация нейрохирургов России, Союз реабилитологов России. — 2020.
2. Крылов В. В., Ткачев В. В., Добровольский Г. Ф. Микрохирургия аневризм головного мозга. — М.: Авторская академия, 2011. — 536 с.
3. Thompson B. G., Brown R. D. Jr, Amin-Hanjani S., et al. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46(8):2368-2400.
4. Steiner T., Juvela S., Unterberg A., et al. European Stroke Organisation guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke. 2014;9(7):840-855.
5. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.