Лечение ОРЭМ плазмаферезом и ВВИГ: терапия второй линии при тяжелом течении

Лечение ОРЭМ плазмаферезом и ВВИГ представляет собой терапию второй линии, которая применяется при тяжелом течении заболевания или в случаях, когда стандартная гормональная терапия не дает ожидаемого эффекта. Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) — это редкое, но серьезное воспалительное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся быстрой атакой иммунной системы на миелиновую оболочку нервных волокон. Хотя терапией первого выбора являются высокие дозы кортикостероидов, у части пациентов они оказываются недостаточно эффективными. В таких ситуациях для контроля агрессивного иммунного ответа и предотвращения необратимых повреждений нервной системы рассматриваются более интенсивные методы лечения, такие как плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ).

Когда стандартное лечение ОРЭМ не помогает: показания к терапии второй линии

Решение о переходе к терапии второй линии принимается неврологом на основе клинической картины и динамики состояния пациента. Стандартная терапия высокими дозами кортикостероидов обычно приводит к улучшению в течение 3–5 дней. Если этого не происходит или состояние пациента продолжает ухудшаться, это является прямым показанием для применения плазмафереза или внутривенного иммуноглобулина.

Ключевыми критериями для назначения терапии второй линии при остром рассеянном энцефаломиелите являются:

• Тяжелое течение заболевания с самого начала: быстрое нарастание неврологического дефицита, такого как параличи, нарушения сознания, судороги, поражение ствола мозга.
• Отсутствие ответа на кортикостероиды: состояние пациента не улучшается или ухудшается после нескольких дней адекватной гормональной терапии.
• Развитие жизнеугрожающих осложнений: например, нарушения дыхания или сердечной деятельности из-за поражения соответствующих центров в мозге.
• Обширные очаги демиелинизации по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), указывающие на высокую активность воспалительного процесса.

Переход на вторую линию лечения — это критически важный шаг, направленный на прерывание аутоиммунной атаки и минимизацию долгосрочных последствий заболевания.

Плазмаферез: как «очищение» крови борется с заболеванием

Плазмаферез (или плазмообмен) — это метод экстракорпоральной (проводимой вне тела) терапии, суть которого заключается в удалении плазмы крови пациента и замене ее специальными растворами. Этот метод напрямую воздействует на причину аутоиммунного воспаления при ОРЭМ.

Механизм действия плазмафереза основан на удалении из кровотока вредоносных компонентов, которые атакуют нервную систему. К ним относятся:

• Аутоантитела: белки иммунной системы, которые по ошибке нацелены на миелиновую оболочку.
• Провоспалительные цитокины: сигнальные молекулы, которые поддерживают и усиливают воспалительный процесс.
• Компоненты комплемента: белки, участвующие в каскаде иммунных реакций, приводящих к повреждению тканей.

Во время процедуры кровь пациента забирается через венозный катетер и поступает в специальный аппарат, где она разделяется на клеточные компоненты (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и жидкую часть — плазму. Плазма удаляется, а клетки крови смешиваются с замещающим раствором (чаще всего альбумином или свежезамороженной плазмой) и возвращаются обратно в кровоток пациента. Курс лечения обычно состоит из 3–7 сеансов, проводимых через день или ежедневно, в зависимости от тяжести состояния.

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ): модуляция иммунного ответа

Внутривенное введение иммуноглобулина — это еще один мощный метод лечения тяжелого течения острого рассеянного энцефаломиелита. ВВИГ представляет собой концентрированный препарат, содержащий очищенные антитела (иммуноглобулины класса G), полученные из плазмы тысяч здоровых доноров.

В отличие от плазмафереза, который «удаляет» агрессивные факторы, ВВИГ оказывает сложное модулирующее действие на всю иммунную систему. Точные механизмы его работы до конца не изучены, но считается, что он действует сразу на нескольких уровнях:

• Нейтрализация аутоантител: ВВИГ содержит антитела, которые могут связывать и блокировать вредоносные аутоантитела.
• Подавление воспаления: препарат снижает выработку и активность провоспалительных цитокинов.
• Блокировка рецепторов на иммунных клетках: это мешает клеткам иммунной системы атаковать миелин.
• Регуляция работы T- и B-лимфоцитов: ВВИГ помогает восстановить баланс в работе ключевых звеньев иммунитета.

Препарат вводится внутривенно, капельно, в течение нескольких часов. Курс лечения обычно длится от 2 до 5 дней. Процедура проводится в стационарных условиях под строгим медицинским контролем для своевременного выявления и коррекции возможных побочных эффектов.

Сравнение методов: что выбрать при тяжелом течении ОРЭМ

Выбор между плазмаферезом и внутривенным иммуноглобулином зависит от множества факторов, включая конкретную клиническую ситуацию, наличие сопутствующих заболеваний, технические возможности клиники и опыт лечащего врача. На сегодняшний день нет убедительных данных о превосходстве одного метода над другим, и оба считаются эффективными опциями второй линии при лечении ОРЭМ.

Ниже представлена сравнительная таблица основных характеристик этих двух методов лечения.

Чего ожидать во время и после лечения: возможные эффекты и побочные реакции

И плазмаферез, и ВВИГ являются серьезными медицинскими вмешательствами, которые проводятся исключительно в условиях стационара под наблюдением команды специалистов. Пациенту и его близким важно быть готовыми к процессу лечения и понимать, чего от него ожидать.

Основная цель терапии — остановить прогрессирование заболевания и запустить процесс восстановления неврологических функций. Улучшение может быть постепенным и продолжаться в течение нескольких недель и месяцев после завершения курса. Восстановление зависит от степени первоначального повреждения нервной системы.

Во время проведения процедур возможны побочные реакции. При плазмаферезе это могут быть головокружение, падение артериального давления, озноб. Медицинский персонал тщательно контролирует состояние пациента, чтобы минимизировать эти риски. При введении ВВИГ наиболее частыми реакциями являются головная боль, повышение температуры, тошнота. Обычно эти симптомы хорошо контролируются сопутствующей терапией. Тяжелые аллергические реакции встречаются редко, но персонал всегда готов к их купированию.

После завершения курса терапии второй линии начинается длительный этап реабилитации, который может включать физиотерапию, лечебную физкультуру, занятия с логопедом и нейропсихологом. Эффективность этих методов лечения при тяжелом течении острого рассеянного энцефаломиелита высока, и они дают многим пациентам шанс на значительное восстановление.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — Т. 1. — 880 с.
2. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. — 6-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2016. — 272 с.
3. Рассеянный склероз. Клинические рекомендации РФ (утв. Министерством здравоохранения РФ), 2022.
4. Pohl D., Alper G., Van Haren K., et al. Acute disseminated encephalomyelitis: Updates on an inflammatory demyelinating disorder of the central nervous system // Seminars in Neurology. — 2016. — Vol. 36(4). — P. 397–406.
5. Tenembaum S., Chitnis T., Ness J., Hahn J.S. Acute disseminated encephalomyelitis // Neurology. — 2007. — Vol. 68(16 Suppl 2). — P. S23–36.
6. Alexander M., Murthy J.M. Acute disseminated encephalomyelitis: Treatment guidelines // Annals of Indian Academy of Neurology. — 2011. — Vol. 14(Suppl 1). — P. S60–S64.