Неврологический осмотр при миелопатии: что проверяет врач-невролог

Когда речь идет о таком серьезном состоянии, как миелопатия, ключевую роль в ранней диагностике и определении стратегии лечения играет тщательный неврологический осмотр. Этот процесс позволяет врачу-неврологу получить полное представление о состоянии спинного мозга и нервных путей, выявить характерные признаки поражения и оценить степень их выраженности. Понимание того, что именно проверяет специалист во время обследования, поможет вам чувствовать себя более уверенно и подготовленно.

Что такое миелопатия и почему так важен неврологический осмотр

Миелопатия — это собирательное понятие, описывающее любое функциональное или структурное поражение спинного мозга, которое может быть вызвано различными причинами, такими как травмы, дегенеративные изменения позвоночника, воспалительные процессы, сосудистые нарушения или опухоли. Повреждение спинного мозга приводит к нарушению проведения нервных импульсов, что проявляется разнообразными симптомами, включая слабость, онемение, нарушение координации и проблемы с функциями тазовых органов. Неврологический осмотр является краеугольным камнем диагностики миелопатии, поскольку позволяет врачу локализовать уровень поражения и оценить его распространенность, что критически важно для дальнейшего целенаправленного инструментального обследования и выбора тактики лечения.

Общая оценка состояния и сбор анамнеза при миелопатии

Первый и один из самых важных этапов неврологического осмотра — это сбор анамнеза, то есть подробное выяснение жалоб, истории развития заболевания и сопутствующих состояний. Врач-невролог внимательно выслушает ваши ощущения, расспросит о времени появления первых симптомов, их характере (например, постепенно ли нарастали слабость или онемение, или возникли остро), о динамике развития состояния и о том, что облегчает или усиливает симптомы. Вам также будут заданы вопросы о перенесенных травмах, операциях, хронических заболеваниях и принимаемых лекарствах, поскольку эти данные могут дать ценные подсказки о возможной причине миелопатии. Будьте готовы максимально подробно и честно отвечать на все вопросы, так как это поможет врачу собрать полную картину.

Исследование чувствительности: выявление изменений при миелопатии

Нарушения чувствительности являются частым проявлением миелопатии, и их исследование позволяет точно определить уровень поражения спинного мозга. Врач-невролог проверит различные виды чувствительности, используя специальные приемы и инструменты. Этот процесс обычно не вызывает боли, возможен лишь легкий дискомфорт. Вот что обычно оценивается при исследовании чувствительности:

• Поверхностная чувствительность: Оценивается восприятие легкого прикосновения (например, ватным тампоном), болевых ощущений (легкий укол иглой, обычно тупым концом или специальным неврологическим инструментом) и температурных раздражителей (пробирки с теплой и холодной водой). Эти тесты помогают выявить зоны онемения или повышенной чувствительности.
• Глубокая чувствительность: Включает оценку суставно-мышечного чувства (способности ощущать положение частей тела в пространстве без зрительного контроля) и вибрационной чувствительности (восприятие вибрации от камертона, прикладываемого к костным выступам). Поражение спинного мозга часто приводит к нарушениям именно этих видов чувствительности.
• Проприоцептивная чувствительность: Оценивается способность воспринимать положение и движение тела. Врач может попросить вас закрыть глаза и сказать, в каком положении находится ваш палец, который он медленно перемещает.

Выявление четких границ нарушения чувствительности, таких как "уровень чувствительности", характерно для компрессии или ишемии спинного мозга.

Оценка двигательных функций: сила, тонус и рефлексы

Поражение спинного мозга при миелопатии часто проявляется двигательными нарушениями, которые включают снижение мышечной силы, изменение мышечного тонуса и патологические изменения рефлексов. Этот блок обследования является одним из наиболее информативных.

Во время оценки двигательных функций невролог проверяет следующее:

• Мышечная сила: Врач предложит вам совершать различные движения конечностями (сгибание, разгибание, отведение, приведение), преодолевая его сопротивление. Сила оценивается по пятибалльной шкале, где 5 баллов — нормальная сила, а 0 баллов — полное отсутствие движения. Важно выявить симметричность или асимметричность снижения силы.
• Мышечный тонус: Это степень напряжения мышц в покое. При миелопатии может наблюдаться повышение мышечного тонуса (спастичность), что проявляется сопротивлением при пассивных движениях конечностей. В некоторых случаях, особенно при острых повреждениях, тонус может быть снижен.
• Глубокие сухожильные рефлексы: Это непроизвольные сокращения мышц в ответ на удар неврологическим молоточком по сухожилию. Проверяются рефлексы с бицепса, трицепса, коленные и ахилловы рефлексы. При миелопатии чаще всего наблюдается повышение этих рефлексов (гиперрефлексия) или появление клонусов (ритмичных сокращений мышц), что указывает на поражение центрального мотонейрона.
• Патологические рефлексы: Это рефлексы, которые в норме отсутствуют у взрослых и свидетельствуют о поражении пирамидных путей спинного мозга. Наиболее известные из них — это рефлекс Бабинского (разгибание большого пальца стопы при штриховом раздражении подошвы) и рефлекс Россолимо (сгибание пальцев стопы).

Исследование координации движений и походки

Нарушения координации и равновесия — частые симптомы миелопатии, особенно при поражении задних столбов спинного мозга или мозжечковых путей. Врач оценивает вашу способность выполнять точные и согласованные движения.

При этом этапе осмотра проверяются следующие аспекты:

• Координационные пробы: К ним относятся пальценосовая проба (когда вы с закрытыми глазами должны дотронуться кончиком пальца до кончика носа), пяточно-коленная проба (когда вы должны провести пяткой одной ноги по голени другой) и пробы на диадохокинез (быстрое чередование противоположных движений). Неточность или замедленность выполнения этих проб может указывать на нарушения.
• Оценка походки: Невролог попросит вас пройтись по прямой линии, сначала обычным шагом, затем с закрытыми глазами, пройтись на пятках и на носках. Специалист обращает внимание на устойчивость, ритмичность шага, наличие шаткости, спотыканий или асимметрии движений. Характерные изменения походки (например, спастическая или атактическая походка) могут быть ключевыми диагностическими признаками поражения спинного мозга.
• Проба Ромберга: Это тест на равновесие, при котором вы стоите прямо, сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами, вытянув руки вперед. Выраженное пошатывание или падение в этой пробе указывает на нарушения проприоцептивной чувствительности или функции мозжечка.

Проверка функций черепных нервов при подозрении на миелопатию

Хотя миелопатия первично затрагивает спинной мозг, при поражении его верхних шейных сегментов или при мультифокальных неврологических заболеваниях могут вовлекаться и черепные нервы. Поэтому их проверка часто включается в неврологический осмотр.

Невролог может оценить функции таких черепных нервов, как:

• Зрительные функции: Оценка полей зрения, остроты зрения, реакции зрачков на свет.
• Движения глазных яблок: Проверка согласованности движений, отсутствие двоения.
• Мимическая мускулатура: Оценка симметричности лица, возможности нахмуриться, улыбнуться, показать зубы.
• Глотание и фонация: Проверка глотательного рефлекса, тембра голоса.

Обнаружение нарушений в этих сферах, особенно в сочетании с признаками миелопатии, может указывать на распространение процесса или на системное заболевание.

Оценка вегетативных функций и тазовых расстройств

Спинной мозг играет критическую роль в регуляции вегетативных функций, включая контроль над работой мочевого пузыря, кишечника и сексуальной функцией. Повреждение спинного мозга при миелопатии часто приводит к дисфункции этих систем.

Врач обязательно спросит вас о наличии следующих симптомов:

• Нарушения мочеиспускания: Частые позывы, недержание мочи, затрудненное мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
• Нарушения дефекации: Запоры, недержание кала.
• Сексуальные дисфункции: Снижение либидо, эректильная дисфункция у мужчин, аноргазмия у женщин.
• Другие вегетативные проявления: Изменения потоотделения, трофические нарушения кожи, проблемы с терморегуляцией.

Эти симптомы могут быть весьма значимыми для поражения спинного мозга и требуют деликатного, но детального обсуждения с врачом.

Как подготовиться к неврологическому осмотру при миелопатии

Подготовка к неврологическому обследованию не требует особых усилий, но несколько простых шагов помогут сделать его максимально эффективным для вас и врача.

Вот несколько рекомендаций:

• Оденьтесь удобно: Выберите свободную, не стесняющую движения одежду, которую легко снять или закатать для проведения рефлекторных проб и осмотра.
• Запишите вопросы и симптомы: Составьте список всех своих жалоб, симптомов и вопросов, которые вы хотите задать врачу. Упомяните, когда симптомы начались, как часто появляются, что их провоцирует или облегчает.
• Возьмите медицинские документы: Принесите с собой результаты предыдущих обследований (МРТ, КТ, электронейромиография), выписки из больниц, список принимаемых лекарств.
• Будьте откровенны: Не стесняйтесь обсуждать даже интимные симптомы (например, нарушения функций тазовых органов), так как они могут быть очень важны для диагностики миелопатии.

Помните, что ваша активная позиция и полнота предоставляемой информации значительно облегчат работу специалиста и помогут быстрее установить диагноз.

Что означают результаты неврологического осмотра при миелопатии

Результаты неврологического осмотра при миелопатии не являются окончательным диагнозом, но они предоставляют врачу-неврологу бесценную информацию для формирования клинической гипотезы и определения дальнейшего плана обследования. Выявленные изменения в чувствительности, двигательной сфере, рефлексах и координации позволяют предположить точную локализацию и характер повреждения спинного мозга. Например, асимметричное снижение силы и повышение рефлексов в ногах при нормальных руках будет указывать на поражение в грудном отделе, тогда как нарушения во всех четырех конечностях могут свидетельствовать о шейной миелопатии. На основании данных обследования врач определит необходимость проведения дополнительных инструментальных методов диагностики, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) спинного мозга, электронейромиография (ЭНМГ) или вызванные потенциалы. Эти методы позволяют визуализировать структуры спинного мозга, оценить проводимость нервных импульсов и подтвердить клинические находки. Только комплексный подход, включающий тщательный неврологический осмотр и подтверждающие инструментальные исследования, позволяет поставить точный диагноз миелопатии и начать своевременное и адекватное лечение.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б. Неврология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2019.
3. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2008.
4. Зиновьева О.Е. Миелопатия. В кн.: Неврология: Национальное руководство. Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехта. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. С. 453-469.