Декомпрессивная краниотомия: полное руководство по операции и прогнозам

Декомпрессивная краниотомия — это нейрохирургическое вмешательство, заключающееся в удалении части черепной кости для снижения внутричерепного давления. Цель процедуры — обеспечить пространство для отекающего головного мозга, предотвращая его сдавление и развитие необратимых повреждений.

Основными показаниями к декомпрессивной краниотомии (ДК) служат состояния, сопровождающиеся критическим повышением внутричерепного давления. К ним относятся тяжелая черепно-мозговая травма, обширный ишемический или геморрагический инсульт, а также злокачественные опухоли головного мозга, вызывающие выраженный отек. Без своевременного вмешательства нарастающее давление приводит к компрессии жизненно важных центров и высокому риску летального исхода.

Проведение декомпрессивной краниотомии является сложным решением, требующим комплексной оценки состояния пациента и потенциальных рисков. После операции пациентам предстоит длительный период реабилитации, направленный на восстановление утраченных функций. В дальнейшем может потребоваться выполнение краниопластики — операции по восстановлению анатомической целостности черепа с помощью имплантата.

Ключевые показания для декомпрессивной краниотомии при критических состояниях

Принятие решения о необходимости проведения декомпрессивной краниотомии (ДК) всегда основывается на критической оценке состояния пациента, данных нейровизуализации и неэффективности консервативных методов лечения. Цель данного вмешательства — экстренное снижение внутричерепного давления (ВЧД) для предотвращения необратимых повреждений головного мозга и спасения жизни. Основные показания к декомпрессивной краниотомии возникают в ситуациях, когда головной мозг отекает настолько сильно, что начинает сдавливаться внутри черепной коробки, угрожая жизненно важным центрам.

Тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) с высоким внутричерепным давлением

Декомпрессивная краниотомия является ключевым методом лечения при тяжелых черепно-мозговых травмах, сопровождающихся устойчивым повышением ВЧД. Это происходит в случаях диффузного отека мозга, а также при крупных внутричерепных гематомах (эпидуральных, субдуральных, внутримозговых) или контузиях, вызывающих значительный масс-эффект. Операция ДК позволяет создать дополнительное пространство для отекающего мозга, предотвращая его сдавление и вторичную ишемию. Ключевыми критериями для рассмотрения ДК являются устойчивое повышение ВЧД выше 20-25 мм рт. ст., не поддающееся интенсивной консервативной терапии, а также прогрессирующее ухудшение неврологического статуса пациента, несмотря на все усилия.

Обширный ишемический инсульт (злокачественный инфаркт средней мозговой артерии)

Так называемый "злокачественный" ишемический инсульт, чаще всего возникающий в бассейне средней мозговой артерии, характеризуется обширным поражением мозговой ткани и последующим массивным отеком. Этот отек быстро приводит к критическому повышению ВЧД и дислокации (смещению) мозговых структур, что может стать фатальным. В таких случаях декомпрессивная краниотомия — это жизнеспасающая операция, способная значительно улучшить прогноз выживаемости и функционального восстановления, особенно у пациентов молодого и среднего возраста. Решение о ДК принимается при наличии инфаркта, занимающего более 50% бассейна средней мозговой артерии (по данным КТ или МРТ), ухудшении уровня сознания и признаках смещения срединных структур мозга.

Крупные внутримозговые гематомы и геморрагический инсульт

При геморрагическом инсульте, вызванном кровоизлиянием в мозг, образовавшаяся гематома, наряду с окружающим ее отеком, может привести к значительному повышению ВЧД. В некоторых случаях первичная эвакуация гематомы не приводит к полному контролю над внутричерепным давлением, или когда объем гематомы слишком велик, а перифокальный отек выражен, может потребоваться декомпрессивная краниотомия. Это особенно актуально при гематомах большого объема (более 30-50 мл), сопровождающихся нарастающим неврологическим дефицитом и признаками компрессии ствола мозга.

Опухоли головного мозга, сопровождающиеся выраженным отеком и вклинением

Некоторые агрессивные злокачественные опухоли головного мозга, а также их метастазы, могут вызывать значительный перитуморальный (околоопухолевый) отек. В случаях острого ухудшения состояния пациента, обусловленного нарастанием этого отека и резким повышением ВЧД, которое не купируется консервативной терапией (например, кортикостероидами), декомпрессивная краниотомия может быть выполнена как паллиативная или жизнеспасающая мера. Она позволяет временно стабилизировать состояние, уменьшить сдавление жизненно важных структур и выиграть время для дальнейшего специфического лечения.

Другие показания для декомпрессивной краниотомии

В более редких случаях ДК может быть рассмотрена при следующих критических состояниях:

• Обширные субарахноидальные кровоизлияния: Если после устранения источника кровотечения (например, клипирования аневризмы) развиваются осложнения в виде выраженного отека мозга или острой гидроцефалии, не поддающейся стандартному лечению, декомпрессивная краниотомия может быть необходима.
• Тяжелые инфекции центральной нервной системы: При некоторых формах бактериального менингита или энцефалита, когда развивается неконтролируемый отек мозга с критическим повышением ВЧД, устойчивый к максимальной медикаментозной терапии, ДК может быть последним шансом для спасения жизни.

Для наглядности основные показания и критерии для проведения декомпрессивной краниотомии представлены в следующей таблице:

Каждое из этих состояний требует немедленного внимания и междисциплинарного подхода. Решение о проведении ДК всегда является взвешенным, учитывающим потенциальную пользу и риски для пациента.

Диагностика и процесс принятия решения о декомпрессивной краниотомии

Принятие решения о необходимости проведения декомпрессивной краниотомии (ДК) является одним из самых сложных и ответственных шагов в нейрохирургии. Оно требует немедленной, точной и комплексной оценки состояния пациента, а также данных нейровизуализации. Цель диагностики — не только подтвердить наличие критического повышения внутричерепного давления (ВЧД), но и определить его причину, оценить степень угрозы для жизни и потенциальную пользу от хирургического вмешательства.

Ключевые методы диагностики для оценки необходимости декомпрессивной краниотомии

Диагностический алгоритм при подозрении на критическое повышение ВЧД включает в себя несколько этапов, каждый из которых играет важную роль в формировании полной картины состояния пациента.

Неврологический осмотр и оценка уровня сознания

Первичная и динамическая оценка неврологического статуса пациента является фундаментом для принятия решения о декомпрессивной краниотомии. Врачи регулярно оценивают уровень сознания по шкале комы Глазго (ШКГ), которая помогает стандартизировать оценку реакции на стимулы, двигательной активности и речевых функций. Также оцениваются зрачковые реакции (размер, симметричность, реакция на свет), двигательные и чувствительные функции конечностей, наличие патологических рефлексов. Быстрое ухудшение неврологического статуса, особенно снижение уровня сознания или появление анизокории (разницы в размере зрачков), часто служит прямым показанием для экстренного вмешательства.

Нейровизуализация: Компьютерная томография (КТ) и Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Нейровизуализационные исследования предоставляют объективную картину состояния головного мозга и являются критически важными для диагностики.

• Компьютерная томография (КТ) головного мозга: Является основным методом экстренной диагностики благодаря своей скорости и доступности. КТ позволяет выявить:
  • Обширный отек головного мозга, который проявляется сглаженностью борозд и сужением желудочков.
  • Внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), их объем и локализацию.
  • Очаги ушибов или ишемического инфаркта.
  • Признаки дислокации мозговых структур (смещение срединных структур мозга, сдавление ствола мозга, вклинение), что является прямой угрозой для жизни.
  • Расширение или сужение ликворных пространств.
  Повторные КТ-исследования могут потребоваться для оценки динамики процесса, например, нарастания отека или увеличения объема гематомы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: Предоставляет более детальную информацию о мягких тканях мозга, что особенно ценно при ишемическом инсульте, опухолях или инфекционных процессах. Однако МРТ реже используется в острых экстренных ситуациях из-за большей продолжительности исследования и необходимости соблюдения специфических условий (например, отсутствие металлических имплантатов). В некоторых случаях МРТ может быть выполнена после стабилизации состояния для уточнения диагноза и планирования дальнейшего лечения.

Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД)

Прямой инвазивный мониторинг ВЧД является "золотым стандартом" для измерения давления внутри черепа. Специальный датчик вводится в желудочки мозга (вентрикулярный дренаж) или паренхиму мозга, позволяя непрерывно отслеживать показатели ВЧД. Устойчивое повышение ВЧД выше критических значений (обычно 20-25 мм рт. ст.) в течение продолжительного времени, не поддающееся интенсивной консервативной терапии, является одним из наиболее весомых аргументов в пользу проведения декомпрессивной краниотомии. Мониторинг ВЧД также позволяет оценить церебральное перфузионное давление (ЦПД), которое показывает адекватность кровоснабжения мозга.

Лабораторные исследования

Общие лабораторные анализы крови, коагулограмма (анализ на свертываемость крови), биохимический анализ крови, а также определение группы крови и резус-фактора проводятся для оценки общего состояния пациента, выявления сопутствующих нарушений и подготовки к операции. Они помогают исключить другие причины ухудшения состояния и минимизировать риски хирургического вмешательства.

Процесс принятия решения о проведении декомпрессивной краниотомии

Решение о выполнении декомпрессивной краниотомии является критическим и всегда принимается коллегиально, исходя из сложного баланса между риском и потенциальной пользой. Этот процесс включает в себя тщательный анализ всех доступных данных.

Консервативная терапия как первый этап

В большинстве случаев перед тем как прибегнуть к хирургическому вмешательству, проводится максимально возможная интенсивная консервативная терапия, направленная на снижение ВЧД. Она может включать применение осмотических диуретиков (например, маннитола), барбитуратов для снижения метаболической активности мозга, гипервентиляцию, строгий контроль температуры тела, седацию и миорелаксацию. Декомпрессивная краниотомия рассматривается только в тех случаях, когда эти меры оказываются неэффективными, и ВЧД продолжает угрожать жизни пациента.

Подготовка пациента к декомпрессивной краниотомии: этапы и необходимые обследования

Предоперационная подготовка выполняется экстренно, параллельно с нейромониторингом и интенсивной терапией.

Стабилизация состояния пациента перед операцией

Стабилизация включает в себя комплекс мероприятий по поддержанию функций организма и минимизации вторичных повреждений мозга. Эти меры часто являются частью интенсивной терапии, проводимой еще до окончательного решения о декомпрессивной краниотомии.

Медикаментозная терапия

Применение лекарственных препаратов направлено на снижение ВЧД, профилактику осложнений и поддержание гомеостаза.

• Осмотические диуретики: Маннитол или гипертонический раствор натрия хлорида используются для быстрого снижения ВЧД путем оттока жидкости из мозга в сосудистое русло.
• Седативные и анальгетические препараты: Назначаются для уменьшения возбуждения, боли и снижения метаболических потребностей мозга, что также способствует контролю ВЧД.
• Миорелаксанты: Используются для обеспечения адекватной искусственной вентиляции легких и устранения мышечного напряжения, которое может повышать ВЧД.
• Барбитураты: Вводятся в случаях рефрактерного повышения ВЧД, когда другие методы неэффективны. Они снижают метаболическую активность мозга и уменьшают его отек.
• Антибиотики: Профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия перед операцией помогает предотвратить развитие инфекционных осложнений.
• Противосудорожные препараты: Назначаются для профилактики судорожных припадков, которые могут ухудшить неврологическое состояние и повысить ВЧД.

Обеспечение жизнедеятельности и профилактика осложнений

Эти меры являются фундаментальными для выживания пациента в критическом состоянии и успешного исхода операции.

• Обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственная вентиляция легких (ИВЛ): У большинства пациентов, нуждающихся в декомпрессивной краниотомии, нарушено сознание, что требует интубации трахеи и подключения к аппарату ИВЛ. Это позволяет обеспечить адекватную оксигенацию и контроль уровня углекислого газа.
• Установка сосудистых доступов: Устанавливаются центральные и периферические венозные катетеры для введения медикаментов, инфузионной терапии и забора крови для анализов. Артериальный катетер устанавливается для инвазивного мониторинга артериального давления.
• Установка мочевого катетера: Для точного контроля диуреза (объема выделяемой мочи) и оценки функции почек.
• Установка назогастрального зонда: Для декомпрессии желудка, профилактики аспирации и энтерального питания в послеоперационном периоде.
• Контроль температуры тела: Поддержание нормотермии (нормальной температуры) является ключевым, так как гипертермия ухудшает прогноз при повреждении мозга.
• Позиционирование пациента: Головной конец кровати приподнимается на 30 градусов для улучшения венозного оттока от головы и снижения ВЧД.

Техника проведения декомпрессивной краниотомии: основные этапы операции

Вмешательство выполняется под общей анестезией с соблюдением строгой этапности формирования декомпрессионного окна.

Подготовка пациента и операционного поля

Перед началом декомпрессивной краниотомии осуществляется тщательная подготовка пациента, направленная на обеспечение безопасности и стерильности. В этот этап включаются мероприятия по укладке, анестезии и антисептической обработке.

• Общая анестезия: Декомпрессивная краниотомия выполняется под общей анестезией, что обеспечивает полное отсутствие боли и сознания у пациента. Анестезиолог непрерывно контролирует жизненно важные показатели, такие как артериальное давление, частота сердечных сокращений, насыщение крови кислородом и уровень углекислого газа, поддерживая оптимальные условия для мозга.
• Укладка пациента: Пациента укладывают на операционный стол таким образом, чтобы обеспечить наилучший доступ к необходимой области черепа. Чаще всего используется положение на спине с небольшим поворотом головы или полубоковое положение. Голова фиксируется в специальном держателе, чтобы исключить любое движение во время операции.
• Антисептическая обработка: Область хирургического вмешательства тщательно обрабатывается антисептическими растворами, чтобы минимизировать риск инфекционных осложнений. Волосы на месте разреза сбриваются. Операционное поле изолируется стерильными простынями.

Формирование доступа: разрез кожи и мягких тканей

После подготовки операционного поля нейрохирург приступает к созданию доступа к черепу. Этот этап включает рассечение кожи, мышц и других мягких тканей.

• Кожный разрез: Выполняется кожный разрез, как правило, дугообразный или в форме подковы, который начинается от точки, где будет сформирован костный дефект. Разрез планируется таким образом, чтобы обеспечить достаточный доступ к необходимой области мозга и при этом максимально сохранить кровоснабжение мягких тканей для последующего заживления. Длина и форма разреза зависят от планируемого размера и локализации краниотомии.
• Рассечение мягких тканей: После кожного разреза хирург аккуратно рассекает подлежащие мягкие ткани, включая мышцы и фасции, отделяя их от кости черепа. Особое внимание уделяется гемостазу (остановке кровотечения) на каждом этапе, так как обширное кровотечение может значительно ухудшить состояние пациента.

Создание костного дефекта (трепанация черепа)

Ключевым этапом декомпрессивной краниотомии является удаление части черепной кости. Это создает необходимое пространство для отекающего мозга.

• Формирование фрезевых отверстий: Сначала с помощью специального сверла (фрезы) формируются несколько небольших отверстий в черепной кости по периметру будущего костного дефекта. Эти отверстия служат точками входа и выхода для краниотома.
• Выпиливание костного лоскута: Затем нейрохирург использует краниотом — специализированный хирургический инструмент, который позволяет соединить фрезевые отверстия, аккуратно выпиливая костный лоскут. Размер удаляемого костного фрагмента (костного лоскута) обычно составляет 10-15 см в диаметре, но может варьироваться в зависимости от объема отека и локализации повреждения.
• Удаление костного лоскута: Выпиленный костный лоскут аккуратно извлекается. Важно отметить, что при декомпрессивной краниотомии этот костный фрагмент не возвращается на место сразу. Он либо временно хранится в стерильных условиях (например, в подкожной клетчатке пациента на животе или в специальном морозильнике) для последующей краниопластики (восстановления черепа), либо утилизируется, если его повторное использование невозможно или нецелесообразно. Отсутствие кости над отекающей областью мозга позволяет ему расширяться наружу, снижая давление внутри черепа.

Вскрытие твердой мозговой оболочки (дуротомия)

После удаления костного лоскута следующим решающим шагом является вскрытие твердой мозговой оболочки — самой внешней и прочной оболочки, покрывающей головной мозг.

• Рассечение твердой мозговой оболочки: Твердая мозговая оболочка (dura mater) аккуратно рассекается. Часто используется дугообразный или звездчатый разрез, который максимально увеличивает область декомпрессии и предотвращает ее натяжение. Это позволяет отекающей мозговой ткани свободно выбухать наружу, за пределы костного дефекта, что является основной целью декомпрессии.
• Осмотр и гемостаз: После вскрытия твердой мозговой оболочки хирург осматривает поверхность головного мозга, оценивает степень отека и проверяет наличие активного кровотечения. Любые выявленные кровотечения тщательно останавливаются.

Завершение операции: пластика, ушивание раны и дренирование

После проведения основных декомпрессионных мероприятий следует этап завершения операции, который также имеет свои важные особенности при ДК.

• Пластика твердой мозговой оболочки (дуропластика): В большинстве случаев после вскрытия твердой мозговой оболочки ее невозможно ушить без натяжения из-за выраженного отека мозга. Поэтому для создания большего пространства и предотвращения спаек с мозгом выполняется дуропластика — замещение дефекта твердой мозговой оболочки синтетическим материалом или собственным лоскутом (например, из фасции). Это позволяет создать дополнительный объем над мозгом, не создавая при этом механического давления.
• Закрытие операционной раны: Мышцы и кожа послойно ушиваются. Важно обеспечить герметичность раны и предотвратить утечку спинномозговой жидкости.
• Установка дренажей: Часто в операционную рану устанавливается специальный дренаж для отведения крови или спинномозговой жидкости, что помогает предотвратить образование послеоперационных гематом или скоплений жидкости. Дренаж обычно удаляется через несколько дней после операции.

После завершения операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения и реабилитации. Отсутствие костного лоскута, защищающего мозг, требует особого ухода и защиты, что будет рассмотрено в следующих разделах.

Основные этапы проведения декомпрессивной краниотомии и их цель представлены в следующей таблице:

Потенциальные осложнения и риски, связанные с декомпрессивной краниотомией

Риски декомпрессивной краниотомии классифицируются на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения.

Интраоперационные осложнения декомпрессивной краниотомии

Осложнения, возникающие непосредственно во время проведения декомпрессивной краниотомии, требуют немедленного вмешательства хирурга и анестезиолога. Эти риски обусловлены самой природой нейрохирургического вмешательства на головном мозге.

• Кровотечение: Во время трепанации черепа и манипуляций с мозговыми оболочками может возникнуть значительное кровотечение из костных сосудов, вен твердой мозговой оболочки или непосредственно из мозговых сосудов. Массивная кровопотеря может привести к гиповолемическому шоку и потребовать переливания крови.
• Повреждение головного мозга: Несмотря на высокую квалификацию нейрохирурга, существует риск непреднамеренного повреждения мозговой ткани при работе с инструментами, особенно в условиях выраженного отека и пролапса (выбухания) мозга. Это может усугубить имеющийся неврологический дефицит.
• Повреждение крупных венозных синусов: При удалении костного лоскута существует риск повреждения венозных синусов, расположенных в твердой мозговой оболочке. Такое повреждение может вызвать массивное кровотечение, которое трудно остановить.
• Воздушная эмболия: При открытии венозных синусов или повреждении крупных вен существует риск попадания воздуха в кровоток, что может привести к воздушной эмболии и потенциально фатальным осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы.
• Анестезиологические риски: Общая анестезия, необходимая для ДК, сама по себе несет риски, включая аллергические реакции на препараты, нарушения сердечного ритма, дыхательную недостаточность и гипотензию. Эти риски возрастают у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Ранние послеоперационные осложнения декомпрессивной краниотомии

В первые дни и недели после проведения декомпрессивной краниотомии пациенты находятся под тщательным наблюдением в отделении интенсивной терапии. В этот период могут развиваться специфические осложнения, требующие активного лечения.

• Послеоперационное кровоизлияние: Несмотря на тщательный гемостаз во время операции, в послеоперационном периоде может развиться новое внутричерепное кровоизлияние (эпидуральная, субдуральная или внутримозговая гематома). Это может быть связано с нарушением свертываемости крови, повышением артериального давления или недостаточностью гемостаза.
• Инфекционные осложнения: Краниотомия — это открытое хирургическое вмешательство, которое несет риск развития инфекций. Возможны менингит (воспаление мозговых оболочек), энцефалит (воспаление вещества мозга), абсцесс мозга, остеомиелит (инфекция кости) или инфекция мягких тканей операционной раны.
• Гидроцефалия: Изменение ликвородинамики после операции может привести к развитию гидроцефалии — избыточному накоплению спинномозговой жидкости в желудочках мозга, что может вызвать вторичное повышение ВЧД и потребовать шунтирующей операции.
• Ликворея: Утечка спинномозговой жидкости (ликвора) через операционную рану или носовые ходы (при травмах основания черепа) является серьезным осложнением, которое увеличивает риск инфекции и требует хирургической коррекции.
• Эпилептические припадки (судороги): Повреждение мозговой ткани, наличие костного дефекта и послеоперационный отек могут спровоцировать эпилептические припадки. Для их профилактики часто назначаются противосудорожные препараты.
• "Парадоксальное" вклинение: В редких случаях после значительного снижения ВЧД из-за удаления костного лоскута может произойти смещение мозга в противоположную от дефекта сторону, что приведет к вклинению здоровых структур.

Поздние послеоперационные осложнения и риски, связанные с дефектом черепа

После выписки из стационара и в отдаленном периоде пациенты, перенесшие декомпрессивную краниотомию, сталкиваются с рисками, непосредственно связанными с отсутствием части черепной кости. Эти состояния часто требуют последующей краниопластики.

• Синдром трепанированного черепа (синдром западения кожного лоскута): Это состояние, при котором из-за отсутствия костной защиты атмосферное давление вызывает западение кожно-мышечного лоскута над дефектом. Это может приводить к хроническим головным болям, головокружениям, усталости, когнитивным нарушениям и усугублению неврологического дефицита. Устраняется путем краниопластики.
• Косметические дефекты: Отсутствие костного фрагмента черепа приводит к заметному дефекту, который может вызывать дискомфорт и психологические проблемы у пациента.
• Травма мозга через дефект черепа: Открытый костный дефект делает мозг уязвимым для повторной травмы даже при незначительном механическом воздействии. Это требует постоянной осторожности и защиты области дефекта.
• Поздние инфекции: Инфекция может развиться в области дефекта спустя месяцы или даже годы, особенно если костный лоскут хранился и был имплантирован обратно, или при использовании синтетических имплантатов.
• Дисфункция мозговых структур: Непосредственное воздействие атмосферного давления на мозг, изменение ликвородинамики и пульсация мозга через дефект могут приводить к нарушению его функций, что проявляется когнитивными расстройствами, нарушениями сна и эмоциональными изменениями.

Общие системные осложнения у пациентов после ДК

Пациенты, перенесшие декомпрессивную краниотомию, часто находятся в тяжелом общем состоянии, что предрасполагает к развитию системных осложнений, не связанных напрямую с самой операцией на мозге, но усугубляющих течение заболевания.

• Тромбоэмболические осложнения: Длительная иммобилизация, тяжелое состояние и системные воспалительные процессы увеличивают риск образования тромбов в венах нижних конечностей. Эти тромбы могут оторваться и вызвать тромбоэмболию легочной артерии — жизнеугрожающее состояние.
• Пневмония: Аспирация (попадание содержимого желудка в дыхательные пути), длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и общее угнетение иммунитета предрасполагают к развитию вентилятор-ассоциированной пневмонии или других форм инфекций легких.
• Пролежни: Длительное пребывание в одной позе у обездвиженных пациентов приводит к образованию пролежней — некрозу тканей вследствие нарушения кровообращения. Требуется тщательный уход за кожей и регулярная смена положения.
• Нарушения электролитного баланса: У пациентов с тяжелым повреждением мозга часто возникают нарушения водно-электролитного баланса, включая гипонатриемию (снижение уровня натрия), которые могут усугубить отек мозга и ухудшить неврологическое состояние.
• Желудочно-кишечные кровотечения: Стрессовые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, характерные для пациентов в критическом состоянии, могут стать причиной желудочно-кишечных кровотечений.

Ранний послеоперационный период: интенсивная терапия и уход в стационаре

Ранний послеоперационный период после декомпрессивной краниотомии (ДК) является одним из наиболее критических этапов в лечении пациента. Он требует постоянного, интенсивного медицинского наблюдения и вмешательства в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Основная задача этого периода — стабилизация жизненно важных функций организма, контроль внутричерепного давления (ВЧД), предотвращение вторичных повреждений мозга и минимизация рисков развития осложнений. Правильный и своевременный уход в стационаре напрямую влияет на исход операции и дальнейший прогноз для восстановления.

Перевод в отделение интенсивной терапии и начальный мониторинг

Сразу после завершения декомпрессивной краниотомии пациента переводят в отделение интенсивной терапии. Здесь устанавливается непрерывный мониторинг всех жизненно важных показателей, что позволяет врачебной команде отслеживать малейшие изменения в состоянии и оперативно на них реагировать. Этот этап является основой для выживания и предотвращения необратимых последствий.

• Неврологический мониторинг: Один из самых важных аспектов. Врачи и медицинские сестры регулярно оценивают неврологический статус пациента, используя шкалу комы Глазго (ШКГ) для определения уровня сознания. Отслеживаются размер и реакция зрачков на свет, двигательная активность (появление новых или усугубление существующих параличей), а также наличие судорожных припадков. Любое ухудшение неврологического статуса может свидетельствовать о нарастании отека мозга, гематомы или других осложнений и требует немедленной диагностики (например, повторной КТ головного мозга) и коррекции.
• Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД): Если до или во время операции был установлен инвазивный датчик ВЧД, его показания непрерывно отслеживаются. Это позволяет врачам точно знать уровень давления внутри черепа и поддерживать его в пределах нормы (обычно ниже 20 мм рт. ст.) с помощью медикаментозной терапии или других мер. Мониторинг ВЧД также позволяет рассчитать церебральное перфузионное давление (ЦПД), которое отражает адекватность кровоснабжения мозга.
• Системный мониторинг: Включает непрерывное измерение артериального давления (АД, часто инвазивным методом через артериальный катетер), частоты сердечных сокращений (ЧСС), насыщения крови кислородом (SpO2) и температуры тела. Поддержание стабильного АД необходимо для адекватного церебрального перфузионного давления, предотвращая ишемию мозга. Контроль температуры важен, так как гипертермия (повышенная температура) может ухудшать отек мозга и увеличивать его метаболические потребности.
• Мониторинг дыхания и искусственная вентиляция легких (ИВЛ): Большинство пациентов после декомпрессивной краниотомии находятся на искусственной вентиляции легких, особенно если их сознание нарушено. Это позволяет обеспечить адекватную оксигенацию, поддерживать нормальный уровень углекислого газа в крови (что влияет на тонус мозговых сосудов и ВЧД) и снизить метаболическую нагрузку на мозг. Контролируются параметры вентиляции, состав газов крови и состояние легких.

Основные направления интенсивной терапии и ухода

После операции врачи и медицинский персонал сосредоточены на комплексном ведении пациента, охватывающем обезболивание, контроль ВЧД, профилактику инфекций и поддержание общего гомеостаза. Эти меры направлены на создание наилучших условий для восстановления поврежденного мозга.

Обезболивание и седация

Эффективное обезболивание и адекватная седация являются важными компонентами раннего послеоперационного ухода. Боль и психомоторное возбуждение могут привести к повышению ВЧД, увеличению метаболических потребностей мозга и ухудшению его перфузии. Применяются внутривенные анальгетики (опиоиды) и седативные препараты (например, пропофол, мидазолам) в соответствии с состоянием пациента и уровнем ВЧД, обеспечивая комфорт и стабильность.

Контроль внутричерепного давления и отека мозга

Несмотря на проведенную декомпрессию, отек мозга может сохраняться или даже усиливаться в первые дни после операции. Поэтому продолжается активный контроль ВЧД с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов:

• Медикаментозный контроль: Продолжается введение осмотических диуретиков, таких как маннитол или гипертонический раствор натрия хлорида, для уменьшения отека мозга. При необходимости могут использоваться барбитураты для снижения метаболической активности мозга.
• Позиционирование пациента: Головной конец кровати поддерживается приподнятым на 30 градусов, а голова находится в нейтральном положении, чтобы улучшить венозный отток от головы и способствовать снижению ВЧД.
• Контроль температуры: Активное поддержание нормотермии (нормальной температуры тела) или даже умеренной гипотермии (легкого снижения температуры) может быть использовано для снижения метаболических потребностей мозга и уменьшения отека.
• Адекватная вентиляция: Поддержание нормального уровня углекислого газа в крови (нормокапния) критически важно. Как гипокапния (слишком низкий уровень), так и гиперкапния (слишком высокий уровень) могут быть вредны для поврежденного мозга.

Профилактика инфекционных осложнений

Риск развития инфекций после декомпрессивной краниотомии высок. Для его минимизации проводятся следующие мероприятия:

• Антибиотикопрофилактика: Пациентам назначаются антибиотики широкого спектра действия как до, так и после операции для предотвращения менингита, энцефалита или инфекции операционной раны.
• Уход за операционной раной: Регулярная стерильная обработка и перевязка операционной раны, контроль за состоянием дренажей (если они установлены) и своевременное их удаление.
• Профилактика нозокомиальных инфекций: Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при всех манипуляциях (например, при уходе за центральными венозными катетерами, мочевыми катетерами, эндотрахеальной трубкой).

Поддержание гомеостаза и нутритивная поддержка

Обеспечение оптимального водного, электролитного и питательного баланса является ключевым для поддержания функций всех органов и систем, а также для процесса восстановления.

• Инфузионная терапия: Тщательный контроль объема и состава внутривенных растворов для поддержания адекватного артериального давления и гидратации без провоцирования отека мозга.
• Коррекция электролитов и глюкозы: Постоянный мониторинг и коррекция уровня электролитов (особенно натрия) и глюкозы в крови, так как их дисбаланс может усугубить повреждение мозга.
• Нутритивная поддержка: Пациенты в тяжелом состоянии нуждаются в раннем начале энтерального питания (через назогастральный или орогастральный зонд) или парентерального питания (внутривенно), если энтеральное невозможно. Это предотвращает катаболизм (распад тканей), поддерживает иммунитет и способствует заживлению.

Профилактика общих системных осложнений

Длительное нахождение в реанимации и иммобилизация могут привести к ряду системных осложнений, которые необходимо активно предотвращать.

• Тромбопрофилактика: Для предотвращения образования тромбов в венах нижних конечностей (тромбоза глубоких вен) и последующей тромбоэмболии легочной артерии используются механические методы (компрессионные чулки, перемежающаяся пневмокомпрессия) и фармакологические средства (низкомолекулярные гепарины).
• Профилактика пролежней: Регулярное изменение положения тела пациента (каждые 2 часа), использование противопролежневых матрасов и тщательный уход за кожей.
• Профилактика стрессовых язв: Пациентам в критическом состоянии часто назначают препараты, снижающие кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы, H2-блокаторы), для предотвращения желудочно-кишечных кровотечений.

Ранняя реабилитация и активация пациента

Ранняя реабилитация начинается уже в отделении интенсивной терапии. Хотя пациент может быть без сознания или сильно седатирован, первые шаги по восстановлению движения и предотвращению осложнений иммобилизации предпринимаются максимально рано.

• Позиционирование: Регулярное изменение положения тела, предотвращение контрактур и поддержание физиологических положений конечностей.
• Дыхательная гимнастика: Даже при ИВЛ проводятся мероприятия для профилактики застойных явлений в легких и ателектазов (спадения легочных альвеол), включая санацию трахеобронхиального дерева. При возможности, пациента учат выполнять дыхательные упражнения.
• Пассивная гимнастика: Медицинский персонал или физиотерапевты выполняют пассивные движения в суставах конечностей, чтобы предотвратить мышечную атрофию, контрактуры и улучшить кровообращение.

Процесс реабилитации после декомпрессивной краниотомии: восстановление функций

После проведения декомпрессивной краниотомии (ДК) и стабилизации состояния пациента в раннем послеоперационном периоде ключевое значение приобретает процесс реабилитации. Нейрореабилитация — это комплекс мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление утраченных функций головного мозга, адаптацию пациента к новым условиям и повышение качества его жизни. Этот процесс является длительным, индивидуальным и требует слаженной работы междисциплинарной команды специалистов.

Этапы реабилитации после декомпрессивной краниотомии

Процесс восстановления после ДК условно делится на несколько этапов, каждый из которых имеет свои особенности и цели.

1. Острый этап (стационар, ОРИТ): Начинается сразу после стабилизации состояния. Основные задачи — профилактика осложнений, поддержание жизненно важных функций, пассивная гимнастика, позиционирование, ранняя стимуляция сенсорных систем.
2. Подострый этап (реабилитационное отделение стационара): Начинается после перевода из ОРИТ. Акцент на более активной физической, эрго-, лого- и нейропсихологической терапии. Интенсивные ежедневные занятия, работа над восстановлением базовых двигательных и когнитивных функций. Длится от нескольких недель до нескольких месяцев.
3. Ранний восстановительный этап (амбулаторно или дневной стационар): Происходит после выписки из стационара. Продолжение интенсивной терапии в амбулаторных условиях или на дому с привлечением выездных бригад. Основная задача — закрепление достигнутых результатов, повышение независимости в повседневной жизни, возвращение к активной социальной жизни.
4. Поздний восстановительный/поддерживающий этап: Может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Поддерживающие занятия, адаптация к длительным изменениям, интеграция в общество, возможно, возвращение к профессиональной деятельности или обучение. Акцент на максимальном использовании оставшихся функций и компенсации утраченных.

Жизнь с дефектом черепа после ДК и возможности краниопластики

Жизнь после декомпрессивной краниотомии (ДК) неизбежно меняется для пациента и его близких. Отсутствие части черепной кости, которое было жизненно важной мерой для спасения мозга от критического повышения внутричерепного давления, создает новые вызовы. Этот дефект не только представляет собой косметическую проблему, но и может значительно влиять на физическое и психоэмоциональное состояние человека, а также на функцию головного мозга. В большинстве случаев дефект черепа требует последующего хирургического устранения с помощью краниопластики — операции по восстановлению целостности черепной коробки.

Синдром трепанированного черепа: клинические проявления и влияние на жизнь

Синдром трепанированного черепа, или синдром западения кожного лоскута, является распространенным последствием декомпрессивной краниотомии. Это состояние развивается из-за отсутствия костного барьера, что позволяет атмосферному давлению воздействовать непосредственно на головной мозг, вызывая его легкое западение. Механизм развития симптомов связан с нарушением ликвородинамики (движения спинномозговой жидкости) и церебрального кровотока в области дефекта, а также с прямым воздействием внешнего давления на мозговую ткань.

Симптомы синдрома трепанированного черепа могут значительно ухудшать качество жизни и включать в себя:

• Хронические головные боли: Часто локализуются в области дефекта или носят диффузный характер, могут усиливаться при вертикальном положении тела.
• Головокружение и нарушение равновесия: Пациенты могут ощущать неустойчивость, особенно при резкой смене положения.
• Усталость и повышенная утомляемость: Быстрая утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, ощущение общей слабости.
• Когнитивные нарушения: Снижение памяти, концентрации внимания, трудности с мышлением, планированием и выполнением многоэтапных задач. Эти нарушения могут быть как следствием первичного повреждения мозга, так и усугубляться синдромом трепанированного черепа.
• Психоэмоциональные расстройства: Раздражительность, апатия, депрессия, тревожность, изменения настроения. Наличие видимого дефекта также может вызывать серьезный психологический дискомфорт и проблемы с самооценкой.
• Обострение имеющегося неврологического дефицита: Пациенты с парезами или параличами могут отмечать усугубление двигательных нарушений.
• Пульсация в области дефекта: Пациент может ощущать пульсацию собственного мозга через кожный лоскут, что доставляет дискомфорт.

Помимо физического дискомфорта, дефект черепа представляет собой серьезную психологическую нагрузку. Видимый косметический дефект, а также постоянное ощущение уязвимости головного мозга могут приводить к социальной изоляции, депрессии и снижению качества жизни. Решение о проведении краниопластики часто обусловлено не только медицинскими, но и психосоциальными показаниями.

Защита головного мозга и меры предосторожности при дефекте черепа

До проведения краниопластики головной мозг остается незащищенным в области костного дефекта, что делает его крайне уязвимым для повторной травмы. Даже незначительное механическое воздействие может привести к серьезным, потенциально смертельным повреждениям. Поэтому крайне важно строго соблюдать меры предосторожности:

• Ношение защитного шлема: Пациентам рекомендуется постоянно носить специальный защитный шлем или повязку, закрывающую область дефекта. Это особенно важно при вставании, ходьбе и любой активности, где есть риск падения или удара.
• Избегание травмоопасных ситуаций: Необходимо исключить любые виды деятельности, связанные с риском падений, ударов головой или сотрясений (например, контактные виды спорта, активные игры, езда на велосипеде без шлема).
• Осторожность в повседневной жизни: Даже в быту следует быть внимательным, избегать резких движений, стараться не ударяться головой о дверные проемы или мебель.
• Защита во время сна: Некоторые специалисты рекомендуют использовать специальные подушки или мягкие прокладки для защиты дефекта во время сна, особенно если пациент склонен переворачиваться на оперированный бок.
• Повышенное внимание к гигиене: Поддержание чистоты кожного лоскута над дефектом и отсутствие раздражения минимизируют риск кожных осложнений.

Эти меры предосторожности являются временными и направлены на максимальную защиту мозга до момента восстановления целостности черепной коробки.

Краниопластика: цель, сроки и показания к проведению операции

Краниопластика — это нейрохирургическая операция по восстановлению целостности черепной коробки после трепанации, когда часть кости была удалена и не возвращена на место. Основная цель краниопластики — создать надежную защиту для головного мозга, устранить косметический дефект и, что крайне важно, улучшить неврологический статус пациента, устранив проявления синдрома трепанированного черепа.

Сроки проведения краниопластики:

Как правило, краниопластика не выполняется сразу после декомпрессивной краниотомии. Это обусловлено необходимостью полного стихания отека головного мозга и стабилизации состояния пациента. Оптимальные сроки для проведения краниопластики обычно составляют от 3 до 12 месяцев после ДК. В некоторых случаях, например, при хроническом повышении ВЧД или инфекции, эти сроки могут быть увеличены.

• Ранняя краниопластика (до 3 месяцев): Проводится редко и только при стабильном состоянии пациента и отсутствии риска рецидива отека или инфекции. Может быть рассмотрена для снижения риска синдрома трепанированного черепа.
• Отсроченная краниопластика (3-12 месяцев): Наиболее распространенный и безопасный период. К этому времени мозг обычно восстанавливает свой нормальный объем, воспалительные процессы утихают, а риск инфекции снижается.
• Поздняя краниопластика (более 12 месяцев): Может быть выполнена, если по каким-либо причинам операция не была проведена в более ранние сроки.

Основные показания к краниопластике:

• Синдром трепанированного черепа: Наличие таких симптомов, как головная боль, головокружение, когнитивные нарушения, связанные с дефектом.
• Защита головного мозга: Восстановление барьера для предотвращения травматического повреждения мозга.
• Косметический дефект: Устранение видимого дефекта черепа для улучшения внешнего вида и психологического комфорта пациента.
• Нормализация ликвородинамики и церебрального кровотока: Восстановление целостности черепа способствует нормализации давления и кровообращения внутри черепной коробки, что может привести к улучшению неврологических функций.
• Снижение риска инфекций: Закрытие дефекта уменьшает вероятность проникновения инфекции к мозговым оболочкам.

Противопоказания к краниопластике:

• Активная инфекция: Наличие инфекции в области оперативного вмешательства или в организме в целом.
• Неконтролируемое повышение внутричерепного давления: Если отек мозга сохраняется или вновь нарастает, восстановление черепа может усугубить ситуацию.
• Тяжелое общее состояние пациента: Нестабильность жизненно важных функций, выраженная сопутствующая патология, которая делает анестезию и операцию слишком рискованными.
• Недостаточная стабильность мозговой ткани: Иногда мозг может быть слишком податливым или иметь кистозные изменения, что затрудняет имплантацию протеза.

Материалы для краниопластики: выбор и особенности

Выбор материала для краниопластики является одним из ключевых решений, влияющих на успех операции и долгосрочный результат. Существуют две основные группы материалов: собственные ткани пациента и синтетические имплантаты.

1. Аутокость (собственная кость пациента):

• Описание: Если удаленный при декомпрессивной краниотомии костный лоскут был сохранен (например, в подкожной клетчатке пациента на животе или в специальном морозильнике), он может быть использован для краниопластики.
• Преимущества: Идеальная биосовместимость, минимальный риск отторжения и инфекции, сохранение естественной анатомии, отсутствие реакции на инородное тело. Кость со временем может интегрироваться с окружающими тканями.
• Недостатки: Риск резорбции (рассасывания) костного лоскута, особенно у детей и молодых пациентов, что может привести к повторному дефекту. Не всегда удается сохранить лоскут в жизнеспособном состоянии (например, при инфекции). Внешний вид может быть не идеальным, если кость деформировалась.

2. Синтетические материалы и аллоимплантаты:

Применяются, когда собственная кость пациента недоступна или ее использование нецелесообразно. Современные технологии позволяют создавать индивидуальные имплантаты, идеально повторяющие форму удаленного фрагмента черепа.

• Титановые пластины и сетки:
  • Преимущества: Высокая прочность, биосовместимость, отсутствие резорбции, хорошая переносимость, возможность создания сложной формы. Обеспечивают надежную защиту.
  • Недостатки: Более высокая стоимость, могут вызывать артефакты при МРТ, в редких случаях могут быть видны под кожей или пальпироваться. Риск инфекции, хоть и низкий.
• Полиэфирэфиркетон (ПЭЭК/PEEK):
  • Преимущества: Отличная биосовместимость, низкая теплопроводность, легкий вес, возможность индивидуального изготовления по 3D-моделированию (что обеспечивает идеальное прилегание и косметический результат). Не вызывает артефактов при нейровизуализации.
  • Недостатки: Высокая стоимость, меньшая прочность по сравнению с титаном, но достаточная для защиты.
• Костный цемент (полиметилметакрилат, ПММА):
  • Преимущества: Низкая стоимость, возможность формирования непосредственно во время операции (in situ), хороший косметический результат.
  • Недостатки: Тяжелее других материалов, может выделять тепло во время полимеризации (затвердевания), что требует охлаждения. Риск инфекции и отторжения, менее прочный, чем титан.
• Гидроксиапатит:
  • Преимущества: Хорошая биосовместимость, возможность роста собственной кости в материал (остеоинтеграция).
  • Недостатки: Хрупкость, высокая стоимость, сложная обработка, риск резорбции.

Выбор материала всегда осуществляется нейрохирургом с учетом размера дефекта, состояния мягких тканей, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и финансовых возможностей. Индивидуальные имплантаты, созданные по данным компьютерной томографии, сегодня являются "золотым стандартом" для обеспечения наилучшего функционального и косметического результата.

Для наглядности основные типы материалов для краниопластики представлены в следующей таблице:

Этапы проведения краниопластики

Операция краниопластики, хотя и является менее инвазивной, чем декомпрессивная краниотомия, все же требует тщательной подготовки и выполнения.

1. Подготовка пациента и операционного поля:
   • Общая анестезия: Операция проводится под общей анестезией. Анестезиолог контролирует жизненно важные функции.
   • Укладка и фиксация головы: Пациента укладывают на операционный стол так, чтобы обеспечить удобный доступ к дефекту. Голова фиксируется.
   • Антисептическая обработка: Область операции тщательно обрабатывается антисептиком, волосы сбриваются.
2. Разрез кожи и мягких тканей:
   • Нейрохирург выполняет разрез по линии предыдущего шва или немного отступая от него, чтобы обеспечить доступ к краям костного дефекта.
   • Мягкие ткани (кожа, мышцы, надкостница) аккуратно отделяются от краев дефекта, открывая твердую мозговую оболочку.
3. Имплантация и фиксация протеза:
   • Подготовленный имплантат (аутокость или синтетический материал) аккуратно помещается в дефект.
   • Протез тщательно подгоняется к краям костного дефекта и фиксируется с помощью миниатюрных титановых пластин и винтов. Это обеспечивает стабильность и предотвращает его смещение.
   • После установки имплантата хирург убеждается в отсутствии давления на мозг и адекватности его положения.
4. Завершение операции:
   • Операционная рана тщательно промывается антисептическими растворами.
   • Мягкие ткани послойно ушиваются, восстанавливая анатомическую целостность.
   • При необходимости устанавливается дренаж для отведения избыточной жидкости или крови, который удаляется через 1-2 дня.
   • На рану накладывается стерильная повязка.

Возможные осложнения после краниопластики

Как и любое хирургическое вмешательство, краниопластика сопряжена с определенными рисками и потенциальными осложнениями, хотя их частота ниже, чем при первичной декомпрессивной краниотомии.

• Инфекционные осложнения: Развитие инфекции в области имплантата является наиболее серьезным осложнением. Инфекция может потребовать удаления имплантата и проведения повторной операции после купирования воспалительного процесса. Риск выше при использовании синтетических материалов.
• Гематома: Скопление крови под кожным лоскутом или под имплантатом может потребовать повторного хирургического вмешательства для эвакуации гематомы.
• Ликворея: Утечка спинномозговой жидкости через операционную рану может возникнуть при повреждении твердой мозговой оболочки. Требует немедленного устранения для предотвращения менингита.
• Эпилептические припадки (судороги): Могут развиться после операции, особенно у пациентов с предшествующими припадками или значительным повреждением мозга. Требуют противосудорожной терапии.
• Резорбция аутокости: Если для краниопластики использовалась собственная кость, существует риск ее частичного или полного рассасывания, что приведет к рецидиву дефекта и необходимости повторной операции.
• Отторжение или нестабильность имплантата: В редких случаях синтетический имплантат может быть отторгнут организмом или плохо прижиться, требуя удаления или замены.
• Косметические недостатки: Несмотря на стремление к идеальному результату, иногда могут оставаться незначительные косметические дефекты или асимметрия.
• Недостаточная эффективность: В некоторых случаях симптомы синдрома трепанированного черепа могут полностью не исчезнуть, особенно если основная причина неврологических нарушений связана с обширным первичным повреждением мозга.

Восстановление после краниопластики: краткосрочный и долгосрочный периоды

После краниопластики пациенту предстоит период восстановления, который, как правило, проходит легче и быстрее, чем после декомпрессивной краниотомии.

Краткосрочный период (стационар)

Пациент остается в стационаре на несколько дней (обычно от 3 до 7 дней) под наблюдением нейрохирургов и неврологов.

• Обезболивание: Для контроля боли после операции назначаются анальгетики.
• Уход за раной: Регулярные перевязки и контроль состояния операционной раны. Дренажи, если они были установлены, удаляются через 1-2 дня.
• Мониторинг: Отслеживание неврологического статуса, температуры тела, артериального давления.
• Антибиотикопрофилактика: Продолжается короткий курс антибиотиков для профилактики инфекций.
• Ранняя активизация: Пациентов поощряют к ранней активизации — вставанию и ходьбе под присмотром медицинского персонала, что снижает риск тромбоэмболических осложнений.

Долгосрочный период (после выписки)

После выписки из стационара пациент продолжает восстановление дома.

• Ограничение физической активности: В течение нескольких недель (обычно 4-6 недель) рекомендуется избегать интенсивных физических нагрузок, подъема тяжестей, наклонов, а также видов спорта, связанных с риском ударов по голове.
• Повторные визиты к врачу: Необходимо регулярно посещать нейрохирурга для контроля состояния раны, удаления швов и оценки общего самочувствия.
• Продолжение реабилитации: Если после краниопластики сохраняются неврологические нарушения или когнитивные проблемы, может потребоваться продолжение физической, эрго- или нейропсихологической реабилитации. Устранение синдрома трепанированного черепа часто способствует лучшему прогрессу в реабилитации.
• Контроль за симптомами: Важно внимательно отслеживать любые новые симптомы или ухудшение самочувствия (появление головных болей, лихорадки, покраснения в области раны), немедленно сообщая о них лечащему врачу.
• Психологическая адаптация: Пациенты часто ощущают значительное облегчение и улучшение настроения после восстановления целостности черепа. Однако при необходимости может быть рекомендована консультация психолога.

Краниопластика не только возвращает пациенту защиту и эстетику, но и часто открывает путь к более полному функциональному восстановлению, значительно улучшая качество его жизни после тяжелой декомпрессивной краниотомии.

Список литературы

1. Carney N., Totten A.M., O'Reilly C.G. et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition // Journal of Neurotrauma. — 2017. — Т.34, №1. — С.1-10.
2. Winn H.R. (ed.). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2023.
3. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. — New York, NY: Thieme, 2020.
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская ассоциация нейрохирургов. Клинические рекомендации. Черепно-мозговая травма тяжелой степени у взрослых. — 2021.
5. Коновалов А.Н., Крылов В.В. (ред.). Нейрохирургия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.