Повышенное внутричерепное давление: полный разбор основных причин у взрослых

Повышенное внутричерепное давление, или внутричерепная гипертензия (ВЧД), – это состояние, при котором давление внутри черепной коробки становится выше нормы. Череп представляет собой замкнутое пространство, в котором находятся мозг, кровь и цереброспинальная жидкость (ликвор). Любое увеличение объема одного из этих компонентов или нарушение их циркуляции может привести к росту давления, что угрожает здоровью и жизни человека. Понимание причин повышения внутричерепного давления у взрослых крайне важно, поскольку оно позволяет своевременно распознать проблему и обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Без должного внимания к этому состоянию возрастает риск серьезных неврологических осложнений.

Объемные образования внутри черепа

Одной из наиболее распространенных и опасных причин повышения внутричерепного давления являются объемные образования в полости черепа. Эти структуры занимают дополнительное место, сдавливая окружающие ткани мозга и препятствуя нормальному оттоку цереброспинальной жидкости и венозной крови. Важно понимать, что даже небольшое образование может вызвать значительное повышение ВЧД, если оно расположено в критической области или быстро растет.

• Опухоли головного мозга: как доброкачественные, так и злокачественные новообразования могут быть причиной внутричерепной гипертензии. Их рост приводит к механическому сдавлению мозговых структур, а также может нарушать ликвородинамику, блокируя пути оттока цереброспинальной жидкости. Злокачественные опухоли, как правило, растут быстрее и вызывают более выраженный отек вокруг себя, что дополнительно увеличивает объем и давление.

• Внутричерепные гематомы: скопления крови в полости черепа возникают чаще всего в результате травм головы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые гематомы) или разрыва сосудов (например, при геморрагическом инсульте, аневризме). Быстро образующаяся гематома действует как объемное образование, резко повышая внутричерепное давление. Это состояние требует немедленного хирургического вмешательства.

• Абсцессы головного мозга: гнойные образования, возникающие вследствие инфекций. Абсцессы представляют собой ограниченные скопления гноя, окруженные капсулой. Они занимают пространство, как и опухоли, и могут вызывать отек окружающих тканей, что в совокупности приводит к повышению внутричерепного давления. Источником инфекции могут быть гнойные процессы в других органах (например, отит, синусит, эндокардит) или проникновение инфекции при травмах.

• Паразитарные кисты: некоторые паразитарные заболевания (например, эхинококкоз, цистицеркоз) могут приводить к образованию кист в головном мозге. Эти кисты также занимают объем и могут вызывать повышение внутричерепного давления по мере своего роста. Зачастую они проявляются медленно, но требуют специфического лечения.

Нарушения циркуляции и оттока ликвора (гидроцефалия)

Цереброспинальная жидкость (ликвор) играет ключевую роль в поддержании стабильного внутричерепного давления. Она вырабатывается в желудочках мозга, циркулирует, омывая мозг и спинной мозг, а затем реабсорбируется в венозную систему. Любое нарушение на этом пути – избыточная продукция, препятствие оттоку или недостаточное всасывание – приводит к скоплению ликвора и развитию гидроцефалии, что неизбежно ведет к повышению внутричерепного давления.

Гидроцефалия, или "водянка головного мозга", является серьезным состоянием, при котором происходит чрезмерное накопление цереброспинальной жидкости в желудочках головного мозга или субарахноидальном пространстве. Это приводит к расширению желудочков и повышению давления на мозг. Существует несколько типов гидроцефалии, каждый из которых имеет свои причины:

• Обструктивная (несообщающаяся) гидроцефалия: возникает, когда на пути циркуляции ликвора имеется механическое препятствие. Это может быть обусловлено:

  • Опухолями (например, в области водопровода мозга, IV желудочка).
  • Врожденными аномалиями (например, стеноз водопровода мозга).
  • Воспалительными процессами, приводящими к спайкам и сужению ликворных путей (например, после менингита или вентрикулита).
  • Кровоизлияниями, которые могут блокировать пути оттока сгустками крови.

  В этом случае ликвор продолжает вырабатываться, но не может свободно циркулировать, что вызывает его накопление выше места препятствия и расширение желудочков.

• Сообщающаяся (открытая) гидроцефалия: характеризуется отсутствием препятствий на пути циркуляции ликвора, но нарушением его абсорбции (всасывания) в венозную систему через арахноидальные ворсины. Причинами могут быть:

  • Постменингитные или постгеморрагические изменения, ведущие к рубцеванию арахноидальных ворсин и снижению их способности всасывать ликвор.
  • Избыточная продукция ликвора (редко, например, при папилломах хориоидального сплетения).
  • Нарушение венозного оттока из черепа, затрудняющее реабсорбцию ликвора.

  Этот тип гидроцефалии также приводит к расширению желудочков и повышению внутричерепного давления.

• Нормотензивная гидроцефалия: это особая форма сообщающейся гидроцефалии, при которой внутричерепное давление может быть в пределах нормы или лишь умеренно повышено при разовых измерениях, но характерные симптомы (нарушения ходьбы, когнитивные расстройства, недержание мочи) присутствуют из-за периодических подъемов давления или хронического воздействия на мозг. Часто встречается у пожилых людей, и её причины не всегда до конца ясны, но могут быть связаны с хроническими нарушениями ликвородинамики.

Отек головного мозга

Отек головного мозга — это патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением жидкости в тканях мозга, что приводит к увеличению его объема. В условиях замкнутого пространства черепа увеличение объема мозга из-за отека является прямой и частой причиной повышения внутричерепного давления. Отек может развиваться по разным механизмам и иметь множество причин.

Рассмотрим основные причины и механизмы развития отека головного мозга, приводящие к повышению внутричерепного давления:

• Черепно-мозговая травма (ЧМТ): при ЧМТ происходит прямое повреждение клеток мозга и сосудов, что вызывает воспалительную реакцию, нарушение целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и, как следствие, вазогенный отек. Кроме того, могут формироваться гематомы, которые сами по себе являются объемными образованиями и способствуют сдавлению тканей, усугубляя отек.

• Ишемический или геморрагический инсульт:

  • При ишемическом инсульте (вызванном закупоркой сосуда и нарушением кровоснабжения) недостаток кислорода приводит к гибели клеток мозга и нарушению работы ионных насосов. Это вызывает цитотоксический отек, при котором жидкость скапливается внутри клеток мозга. Затем к нему присоединяется вазогенный отек.
  • При геморрагическом инсульте (кровоизлиянии в мозг) излившаяся кровь является объемным образованием, а продукты распада крови вызывают воспаление и отек окружающих тканей, также приводя к значительному повышению внутричерепного давления.

• Инфекционно-воспалительные заболевания:

  • Менингит (воспаление оболочек мозга) и энцефалит (воспаление вещества мозга) вызывают выраженную воспалительную реакцию, которая приводит к нарушению проницаемости сосудов и отеку мозговой ткани. Токсины бактерий и вирусов также могут повреждать клетки мозга и вызывать отек.
  • Абсцессы головного мозга, помимо того, что являются объемными образованиями, окружены зоной воспаления и отека, что значительно усугубляет повышение ВЧД.

• Опухоли головного мозга: помимо прямого объемного воздействия, опухоли часто вызывают вазогенный отек окружающих тканей из-за патологической проницаемости своих сосудов и выделения медиаторов воспаления. Этот отек может быть обширным и значительно способствовать внутричерепной гипертензии.

• Гипоксия и аноксия мозга: состояния, при которых мозг испытывает дефицит кислорода (например, при остановке сердца, тяжелой дыхательной недостаточности, отравлении угарным газом). Длительное кислородное голодание приводит к обширному цитотоксическому отеку и гибели нейронов, что вызывает критическое повышение внутричерепного давления.

• Метаболические нарушения: некоторые системные заболевания и состояния могут приводить к отеку мозга. Например, при тяжелой печеночной недостаточности (печеночная энцефалопатия), почечной недостаточности, диабетическом кетоацидозе или выраженной гипонатриемии (низкий уровень натрия в крови) могут развиваться метаболические нарушения, влияющие на водно-электролитный баланс и вызывающие отек мозговой ткани.

Нарушения венозного оттока из полости черепа

Мозгу необходимо эффективное кровообращение, которое включает не только приток артериальной крови, но и адекватный отток венозной. Венозная кровь оттекает от мозга через систему церебральных вен и венозных синусов. Любое препятствие на пути этого оттока приводит к застою крови в венозной системе мозга, повышению венозного давления и, как следствие, к повышению внутричерепного давления. Этот механизм тесно связан с общей гемодинамикой и состоянием сосудов.

К основным причинам нарушения венозного оттока относятся:

• Тромбоз венозных синусов: это образование кровяных сгустков (тромбов) в крупных венах мозга или венозных синусах. Тромб блокирует отток крови, вызывая застой, отек мозга и повышение внутричерепного давления. Причины тромбоза могут быть разнообразными: инфекции (например, при синуситах, отитах), состояния гиперкоагуляции (повышенной свертываемости крови), травмы, системные заболевания, приём некоторых лекарственных препаратов, беременность и послеродовой период.

• Сдавление вен и венозных синусов: внешнее давление на вены или синусы также может нарушать венозный отток. Это может быть вызвано:

  • Объемными образованиями (опухолями, гематомами) не только внутри черепа, но и вне его, например, в области шеи, сдавливающими яремные вены.
  • Опухолями или лимфоаденопатией (увеличением лимфоузлов) в области шеи.
  • Травмами шеи, приводящими к компрессии сосудов.

• Повышенное центральное венозное давление: состояния, приводящие к значительному повышению давления в центральных венах (например, при тяжелой сердечной недостаточности, синдроме верхней полой вены), могут затруднять отток крови из черепа, так как градиент давления становится неблагоприятным. В результате кровь застаивается в мозговых венах, что приводит к повышению внутричерепного давления.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга)

Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ), также известная как псевдоопухоль мозга или доброкачественная внутричерепная гипертензия, является состоянием, при котором наблюдается повышенное внутричерепное давление без видимых структурных изменений в головном мозге, не связанных с объемными образованиями, гидроцефалией или инфекцией. Несмотря на "доброкачественное" название, это состояние может быть крайне серьезным, особенно из-за риска потери зрения. Термин "идиопатическая" означает, что точная причина развития этого состояния остаётся неизвестной, однако существуют определенные факторы, повышающие риск её развития.

Ключевые аспекты и причины, связанные с ИВГ:

• Неизвестная этиология: Несмотря на многочисленные исследования, точные механизмы, приводящие к идиопатической внутричерепной гипертензии, до конца не ясны. Предполагается, что ключевую роль играет нарушение динамики цереброспинальной жидкости – либо избыточная её продукция, либо, что более вероятно, нарушение её абсорбции в венозную систему.

• Связь с ожирением и женским полом: ИВГ значительно чаще встречается у женщин детородного возраста, особенно с избыточным весом или ожирением. Механизмы этой связи не до конца понятны, но предполагается роль гормональных факторов и нарушений обмена веществ, связанных с жировой тканью.

• Прием некоторых лекарственных препаратов: Ряд медикаментов может способствовать развитию или обострению идиопатической внутричерепной гипертензии. К ним относятся:

  • Тетрациклины (антибиотики).
  • Витамин А в высоких дозах (ретиноиды, используемые для лечения акне).
  • Гормоны роста.
  • Некоторые оральные контрацептивы.
  • Отмена кортикостероидов после длительного приёма также может спровоцировать это состояние.

• Эндокринные нарушения: Некоторые эндокринные заболевания, такие как синдром Кушинга, гипотиреоз, болезнь Аддисона, могут быть ассоциированы с ИВГ. Коррекция основного эндокринного нарушения часто приводит к улучшению состояния. Кроме того, поликистоз яичников также может быть связан с повышенным риском.

• Системные заболевания: Редко идиопатическая внутричерепная гипертензия может возникать при некоторых системных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, болезнь Бехчета, хотя эти случаи требуют дальнейшего изучения и подтверждения прямой причинно-следственной связи.

Другие системные и метаболические причины повышенного внутричерепного давления

Помимо локальных поражений мозга, внутричерепное давление может повышаться из-за системных заболеваний и метаболических расстройств, которые влияют на функцию мозга, его кровоснабжение или ликвородинамику. Эти причины часто требуют комплексного подхода к диагностике и лечению, поскольку они являются проявлением общего нарушения в организме.

Среди других важных причин повышенного ВЧД выделяют:

• Гипертонические кризы: резкий и значительный подъём артериального давления может привести к нарушению ауторегуляции мозгового кровотока. В некоторых случаях это вызывает переполнение мозговых сосудов кровью, просачивание жидкости из сосудов и развитие отека мозга (гипертоническая энцефалопатия), что проявляется повышением внутричерепного давления. Важно отметить, что это состояние отличается от внутримозгового кровоизлияния, хотя оба могут быть следствием гипертонии.

• Тяжелая дыхательная недостаточность и гиперкапния: при значительном нарушении функции лёгких в крови накапливается углекислый газ (гиперкапния), а уровень кислорода снижается (гипоксемия). Высокий уровень углекислого газа является мощным вазодилататором (расширяет сосуды) мозговых артерий, что приводит к их переполнению кровью и увеличению объема внутричерепного содержимого, вызывая повышение ВЧД. Хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОБЛ) в стадии обострения могут привести к такому состоянию.

• Энцефалопатии различного генеза:

  • Печеночная энцефалопатия: при тяжелой печеночной недостаточности в крови накапливаются токсичные вещества (например, аммиак), которые мозг не может адекватно метаболизировать. Это приводит к отеку астроцитов (клеток мозга, поддерживающих нейроны) и развитию цитотоксического отека мозга, вызывая повышение внутричерепного давления.
  • Почечная энцефалопатия (уремия): при хронической почечной недостаточности также накапливаются токсины. Уремические токсины, а также нарушения водно-электролитного баланса могут приводить к отеку мозга и повышению ВЧД.
  • Энцефалопатия Вернике: возникает из-за дефицита витамина B1 (тиамина), часто у людей с алкоголизмом или выраженным недоеданием. Может сопровождаться отеком мозга и повышением внутричерепного давления.

• Отравления и интоксикации: некоторые токсины (например, этиленгликоль, метанол, тяжелые металлы) и передозировка определённых лекарственных препаратов могут вызывать токсическое повреждение мозга и отек, что ведёт к повышению внутричерепного давления. Это также относится к некоторым видам экзогенных интоксикаций.

• Синдром псевдотуморозного церебрального венозного тромбоза: хотя чаще всего это относится к венозному тромбозу, в некоторых случаях, когда симптомы схожи с опухолью, но при визуализации её нет, причиной может быть атипичное течение венозного тромбоза или его отдалённые последствия, проявляющиеся повышением внутричерепного давления.

Таким образом, понимание многообразия причин повышенного внутричерепного давления у взрослых позволяет более точно подойти к диагностике и определить наиболее эффективную стратегию лечения. Важно помнить, что самодиагностика и самолечение при таких серьезных состояниях недопустимы, и при первых же подозрениях на повышенное внутричерепное давление необходимо незамедлительно обратиться к специалисту.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б. и др. Неврология: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Пирадов М.А., Супонева Н.А. (ред.). Неврология: Национальное руководство. Краткое издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
3. Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации: Черепно-мозговая травма. — 2015.
4. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом. Клинические рекомендации: Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки. — 2021.
5. Адамс Р.Д., Виктор М., Роппер А.Х. Принципы неврологии. — М.: БИНОМ, 2017.