Когда люмбальная пункция необходима: ключевые показания для проведения анализа

Люмбальная пункция, также известная как спинномозговая пункция, является одним из важнейших диагностических методов в неврологии, который позволяет получить бесценную информацию о состоянии центральной нервной системы. Несмотря на опасения, которые эта процедура может вызывать у пациентов, существуют строгие и четко определенные ситуации, когда ее проведение абсолютно необходимо для постановки точного диагноза и своевременного начала лечения. Понимание ключевых показаний помогает осознать ценность этого анализа и его незаменимость в диагностике ряда серьезных заболеваний, когда другие методы, включая МРТ, не могут дать исчерпывающего ответа.

Что такое спинномозговая пункция и зачем она нужна

Спинномозговая пункция (или ЛП) — это медицинская процедура, в ходе которой производится забор небольшого количества спинномозговой жидкости (ликвора) для последующего лабораторного исследования. Ликвор — это биологическая жидкость, которая омывает головной и спинной мозг, выполняя защитную, обменную и поддерживающую функции. Его состав напрямую отражает процессы, происходящие в центральной нервной системе (ЦНС), что делает его уникальным источником диагностической информации.

Основная цель люмбальной пункции — диагностическая. Анализ ликвора позволяет:

• Обнаружить признаки инфекции (бактерии, вирусы, грибки) и определить ее возбудителя.
• Выявить маркеры воспалительного или аутоиммунного процесса.
• Подтвердить или исключить кровоизлияние в пространство, окружающее мозг.
• Обнаружить атипичные (раковые) клетки.
• Измерить давление спинномозговой жидкости, что важно для диагностики некоторых состояний.

В некоторых случаях процедура носит и лечебный характер, например для введения лекарственных препаратов (антибиотиков, химиотерапевтических средств) непосредственно в спинномозговой канал или для снижения внутричерепного давления путем удаления избытка ликвора.

Основные группы показаний к проведению люмбальной пункции

Решение о необходимости проведения люмбальной пункции всегда принимается врачом на основании клинической картины, симптомов и данных других обследований. Все показания можно условно разделить на несколько больших групп в зависимости от предполагаемого диагноза.

Вот основные ситуации, в которых назначается спинномозговая пункция:

• Подозрение на инфекции ЦНС. Это самая частая и неотложная причина для проведения ЛП. Анализ ликвора является «золотым стандартом» для диагностики менингита (воспаления оболочек мозга) и энцефалита (воспаления вещества мозга). Исследование позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить возбудителя (бактерию или вирус), что критически важно для выбора правильного антибиотика или противовирусного препарата.
• Диагностика демиелинизирующих и аутоиммунных заболеваний. При подозрении на рассеянный склероз, синдром Гийена — Барре и другие аутоиммунные поражения нервной системы люмбальная пункция помогает обнаружить специфические изменения в ликворе, такие как олигоклональные иммуноглобулины, которые указывают на хронический воспалительный процесс в ЦНС.
• Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние. Если у пациента наблюдается внезапная, чрезвычайно сильная головная боль («громоподобная»), но компьютерная томография (КТ) головного мозга не выявляет крови, спинномозговая пункция может стать решающим методом диагностики. Обнаружение эритроцитов или продуктов их распада в ликворе подтверждает диагноз.
• Онкологические заболевания. При подозрении на метастазы в оболочки головного мозга (канцероматоз) или при некоторых видах лейкозов и лимфом цитологическое исследование ликвора позволяет обнаружить злокачественные клетки. Также ЛП используется для введения химиопрепаратов.
• Необходимость измерить или снизить внутричерепное давление. При таких состояниях, как идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга) или гидроцефалия нормального давления, измерение давления ликвора во время пункции является ключевым диагностическим критерием.

Когда спинномозговая пункция — это экстренная необходимость

Не всегда люмбальная пункция является плановой процедурой. В некоторых ситуациях от скорости ее проведения напрямую зависят жизнь пациента и прогноз на выздоровление. Важно различать плановые и экстренные показания.

В следующей таблице приведены примеры состояний, требующих неотложного или планового проведения анализа.

Люмбальная пункция или МРТ: что выбрать

Пациенты часто задаются вопросом, почему нельзя ограничиться магнитно-резонансной томографией (МРТ), которая является неинвазивным методом. Важно понимать, что люмбальная пункция и МРТ — это два взаимодополняющих, а не взаимозаменяемых исследования. Они предоставляют разную информацию о состоянии центральной нервной системы.

• МРТ показывает структуру. Этот метод идеально подходит для визуализации анатомических изменений: опухолей, грыж межпозвонковых дисков, очагов демиелинизации при рассеянном склерозе, инсультов. МРТ показывает, как выглядит мозг и его структуры.
• ЛП анализирует состав. Спинномозговая пункция позволяет изучить биохимический и клеточный состав жидкости, окружающей мозг. Она отвечает на вопрос, что происходит на клеточном и молекулярном уровне: есть ли инфекция, воспаление, кровотечение или раковые клетки.

Например, при менингите МРТ может показать лишь косвенные признаки воспаления оболочек, в то время как только анализ ликвора точно определит наличие инфекции и ее возбудителя. Перед проведением ЛП часто назначают КТ или МРТ головного мозга, чтобы исключить объемные образования, которые могут сделать пункцию опасной.

Противопоказания: когда процедуру проводить нельзя

Несмотря на высокую диагностическую ценность, люмбальная пункция имеет ряд противопоказаний. Их наличие оценивается врачом перед назначением процедуры, чтобы минимизировать риски для пациента.

К абсолютным противопоказаниям, при которых проведение ЛП недопустимо, относятся:

• Повышенное внутричерепное давление с наличием объемного образования в мозге (опухоль, крупный абсцесс, гематома). В этом случае резкое снижение давления в позвоночном канале после взятия ликвора может вызвать смещение и вклинение ствола головного мозга, что является смертельно опасным осложнением. Именно для исключения этого риска перед пункцией часто выполняют КТ или МРТ.
• Инфекционно-воспалительный процесс в месте предполагаемого прокола (например, гнойничковые высыпания на коже поясницы). Проведение иглы через инфицированные ткани может привести к занесению инфекции в спинномозговой канал.
• Выраженные нарушения свертываемости крови (коагулопатии) или прием высоких доз антикоагулянтов. Существует высокий риск образования эпидуральной гематомы, которая может сдавить спинной мозг и вызвать необратимые неврологические нарушения.

Решение о проведении спинномозговой пункции всегда является взвешенным и обоснованным. Это мощный диагностический инструмент, который в определенных клинических ситуациях становится единственным способом поставить верный диагноз, спасти жизнь и здоровье пациента.

Список литературы

1. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология: национальное руководство. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
2. Бактериальные менингиты у взрослых : клинические рекомендации / Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ»). — М., 2021.
3. Яхно Н. Н., Штульман Д. Р. Болезни нервной системы: Руководство для врачей : в 2 т. — М. : Медицина, 2003.
4. Никифоров А. С., Коновалов А. Н., Гусев Е. И. Клиническая неврология : в 3 т. Т. 2. — М. : Медицина, 2002. — 792 с.
5. Ropper A. H., Samuels M. A., Klein J. P., Prasad S. Adams and Victor’s Principles of Neurology. — 11th ed. — McGraw-Hill Education, 2019. — 1664 p.
6. Greenberg D. A., Aminoff M. J., Simon R. P. Clinical Neurology. — 10th ed. — McGraw-Hill Education / Lange, 2018. — 496 p.