Когда люмбальная пункция опасна: абсолютные и относительные противопоказания

Люмбальная пункция (ЛП), также известная как поясничный прокол, является важнейшим диагностическим методом в неврологии. Она позволяет получить образец спинномозговой жидкости (ликвора) для анализа, измерить давление в спинномозговом канале или ввести лекарственные препараты. Несмотря на свою ценность, процедура сопряжена с определенными рисками, и существуют ситуации, когда ее проведение может быть опасно для здоровья и даже жизни пациента. Понимание абсолютных и относительных противопоказаний к спинномозговой пункции — это основа безопасности пациента, поэтому перед назначением процедуры врач всегда проводит тщательную оценку всех потенциальных рисков.

Что такое абсолютные противопоказания к люмбальной пункции

Абсолютные противопоказания — это состояния, при которых проведение люмбальной пункции категорически запрещено из-за крайне высокого риска тяжелых, жизнеугрожающих осложнений. В таких случаях потенциальный вред от процедуры значительно перевешивает любую возможную диагностическую пользу. Решение об отказе от ЛП принимается для предотвращения необратимых последствий.

Ниже перечислены основные ситуации, в которых проведение поясничного прокола недопустимо.

• Повышенное внутричерепное давление с риском дислокации (смещения) мозга. Это самое грозное противопоказание. Если в черепной коробке находится объемное образование (опухоль, крупная гематома, абсцесс), которое создает высокое давление, извлечение даже небольшого количества ликвора из поясничного отдела может вызвать резкий перепад давлений. Это способно привести к смещению структур головного мозга, в частности, к вклинению ствола мозга в большое затылочное отверстие. Такое состояние нарушает работу жизненно важных дыхательного и сосудодвигательного центров и может привести к быстрой остановке дыхания и сердца. Перед процедурой врач обязан исключить этот риск, проведя неврологический осмотр (включая осмотр глазного дна) и, при малейших подозрениях, назначив компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга.
• Инфекционно-воспалительный процесс в месте предполагаемого прокола. Наличие гнойничков, фурункулов, флегмоны или других инфекционных поражений кожи и мягких тканей в поясничной области является абсолютным противопоказанием. Игла, проходя через инфицированные ткани, может занести патогенные микроорганизмы непосредственно в спинномозговой канал, что вызовет развитие гнойного менингита или эпидурального абсцесса — крайне тяжелых осложнений.
• Выраженные нарушения свертываемости крови (коагулопатии). Сюда относятся такие состояния, как гемофилия, тяжелая тромбоцитопения (критически низкий уровень тромбоцитов), а также прием высоких доз препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов). При таких нарушениях даже минимальное повреждение сосуда иглой во время пункции может вызвать неконтролируемое кровотечение в позвоночный канал с образованием эпидуральной гематомы. Этот сгусток крови сдавливает спинной мозг и его корешки, что может привести к необратимому параличу нижних конечностей и нарушению функций тазовых органов.

Относительные противопоказания: когда риск оценивается индивидуально

Относительные противопоказания — это состояния, при которых проведение спинномозговой пункции несет повышенный риск, но он не является абсолютно запретительным. В этих случаях врач тщательно взвешивает соотношение «польза-риск». Если диагностическая ценность процедуры высока и от нее зависит выбор жизненно важного лечения (например, при подозрении на менингит), пункция может быть выполнена, но с соблюдением особых мер предосторожности и, возможно, после предварительной подготовки пациента.

В таблице ниже представлены основные относительные противопоказания и тактика врача в каждой из ситуаций.

Почему так важно различать абсолютные и относительные противопоказания

Четкое разделение противопоказаний на абсолютные и относительные — это не формальность, а ключевой элемент обеспечения безопасности пациента. Игнорирование абсолютного противопоказания практически неминуемо ведет к тяжелейшим последствиям. В случае с относительными противопоказаниями у врача есть пространство для маневра: он может подготовить пациента, скорректировать его состояние, выбрать оптимальное время для процедуры или использовать дополнительные методы контроля.

Важно понимать, что решение о проведении люмбальной пункции никогда не принимается спонтанно. Это всегда результат взвешенного анализа клинической картины, данных осмотра и результатов обследований. В экстренных ситуациях, когда промедление с диагнозом (например, при бактериальном менингите) само по себе смертельно опасно, врач может пойти на проведение ЛП при наличии относительных противопоказаний, приняв все возможные меры предосторожности. Этот процесс требует высокого профессионализма и глубокого понимания всех потенциальных рисков.

Как врач определяет наличие противопоказаний перед процедурой

Перед тем как направить пациента на поясничный прокол, специалист проводит комплексную оценку, чтобы исключить все возможные риски. Этот процесс является стандартным протоколом и включает в себя несколько обязательных шагов.

• Сбор анамнеза и беседа. Врач подробно расспрашивает пациента о его жалобах, хронических заболеваниях, перенесенных операциях на позвоночнике, а также обо всех принимаемых лекарственных препаратах, особенно тех, что влияют на свертываемость крови (антикоагулянты, антиагреганты).
• Неврологический осмотр. Специалист оценивает уровень сознания, наличие очаговой неврологической симптоматики (слабость в конечностях, асимметрия лица) и обязательно проводит осмотр глазного дна (офтальмоскопию). Наличие застойных дисков зрительных нервов является косвенным, но очень важным признаком повышенного внутричерепного давления.
• Лабораторные анализы. Обязательным является общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов и коагулограмма — исследование, которое оценивает систему свертывания крови. Эти данные позволяют выявить скрытые коагулопатии.
• Инструментальные исследования. При малейшем подозрении на наличие объемного процесса в головном мозге, очаговых неврологических симптомов или застойных явлений на глазном дне проведение люмбальной пункции откладывается до получения результатов КТ или МРТ головного мозга. Эти методы позволяют с высокой точностью оценить состояние мозга и исключить риск дислокации.

Только убедившись в отсутствии абсолютных противопоказаний и оценив все риски, связанные с относительными, врач принимает окончательное решение о проведении люмбальной пункции. Такой многоступенчатый подход обеспечивает максимальную безопасность этой ценной диагностической процедуры.

Список литературы

1. Неврология: национальное руководство. В 2 т. / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Клинические рекомендации «Бактериальный менингит у взрослых». Разработчик: Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП НАСКИ). – 2021.
3. Doherty C.M., Forbes R.B. Diagnostic lumbar puncture. Ulster Med J. 2014; 83(2): 93–102.
4. Roos K.L., Tyler K.L. Lumbar Puncture. In: Bradley's and Daroff's Neurology in Clinical Practice. 8th ed. Elsevier; 2022. Chap. 40.
5. Wright B.L., Lai J.T., Sinclair A.J. Cerebrospinal fluid and lumbar puncture: a practical guide. J Neurol. 2012; 259(8): 1530–1545.