Показания к вентрикулоперитонеальному шунтированию при гидроцефалии и кистах

Автор:

Нейрохирург

06.12.2025

5 мин.

Показания к вентрикулоперитонеальному шунтированию (ВПШ) — это четко определенные клинические ситуации, при которых установка специальной дренажной системы является наиболее эффективным, а часто и единственным способом сохранить здоровье и жизнь пациента. Решение о проведении такой операции принимается нейрохирургом на основе комплексной оценки состояния, когда избыточное накопление спинномозговой жидкости (ликвора) в головном мозге, вызванное гидроцефалией или кистой, создает угрозу для его нормального функционирования. Главная цель вмешательства — восстановить баланс ликвора и снизить опасное внутричерепное давление.

Что такое вентрикулоперитонеальное шунтирование и зачем оно нужно

Вентрикулоперитонеальное шунтирование — это нейрохирургическая операция, направленная на создание искусственного пути для оттока избыточной спинномозговой жидкости из желудочков головного мозга. Спинномозговая жидкость, или ликвор, в норме постоянно вырабатывается, циркулирует в полостях мозга (желудочках) и омывает его, выполняя защитную и питательную функции, а затем всасывается в кровоток. При гидроцефалии или некоторых видах кист этот процесс нарушается, что приводит к скоплению ликвора и росту внутричерепного давления (ВЧД). Это давление сдавливает структуры мозга, нарушая их работу.

Система ВПШ состоит из трех основных компонентов:

Вентрикулярный катетер: тонкая гибкая трубка, которая вводится в один из желудочков головного мозга.
Клапан: специальное устройство, которое регулирует объем и скорость оттока жидкости, не позволяя ей течь в обратном направлении. Он открывается только тогда, когда давление достигает определенного уровня.
Перитонеальный катетер: длинная трубка, которая проводится под кожей от клапана до брюшной полости.

Почему жидкость отводится именно в брюшную полость? Брюшина — это тонкая оболочка, выстилающая брюшную полость, которая обладает огромной всасывающей способностью. Ликвор, поступающий туда, легко и безопасно всасывается в кровеносную систему, не вызывая никаких проблем. Таким образом, вентрикулоперитонеальное шунтирование создает обходной путь, который нормализует циркуляцию ликвора и спасает мозг от губительного воздействия высокого давления.

Основные показания к ВПШ при гидроцефалии

Ключевым фактором для установки шунта при гидроцефалии является ее прогрессирующий характер. Это означает, что состояние пациента ухудшается, а объем жидкости в мозге продолжает увеличиваться. Стабильная, компенсированная гидроцефалия, которая не вызывает симптомов, может не требовать хирургического вмешательства. Решение об операции принимается при наличии комплекса клинических и рентгенологических признаков.

Вот основные ситуации, когда рассматривается необходимость вентрикулоперитонеального шунтирования:

Прогрессирующее увеличение желудочков мозга. Если по данным КТ или МРТ, сделанных с определенным интервалом, видно, что желудочки продолжают расширяться, это прямое показание к действию.
Нарастание клинических симптомов. Ухудшение состояния пациента является важнейшим критерием. Симптомы зависят от возраста:
- У младенцев: быстрый рост окружности головы, выбухание и напряжение большого родничка, расхождение швов черепа, частые срыгивания, рвота, беспокойство, симптом «заходящего солнца» (глаза смотрят преимущественно вниз).
- У детей старшего возраста и взрослых: сильные, упорные головные боли (часто по утрам), тошнота и рвота, нарушения зрения (двоение, нечеткость), шаткость походки, нарушения координации, снижение успеваемости или работоспособности, сонливость.
- У пожилых людей (при нормотензивной гидроцефалии): классическая триада симптомов — нарушение походки (шаткость, «магнитная» походка), недержание мочи и прогрессирующее снижение когнитивных функций (памяти, внимания).
Острая окклюзионная гидроцефалия. Это неотложное состояние, при котором путь оттока ликвора резко блокируется (например, опухолью или кровоизлиянием). Внутричерепное давление стремительно нарастает, что угрожает жизни. ВПШ в этом случае является жизнеспасающей операцией.

Когда шунтирование необходимо при кистах головного мозга

Далеко не все кисты головного мозга требуют хирургического лечения. Большинство из них, особенно небольшие арахноидальные кисты, являются случайными находками при МРТ и не вызывают никаких симптомов. Показания к вентрикулоперитонеальному шунтированию возникают только тогда, когда киста ведет себя агрессивно: растет в размерах и/или нарушает циркуляцию ликвора.

Операция рассматривается в следующих случаях:

Симптомные кисты с масс-эффектом. Если киста достигает таких размеров, что сдавливает прилегающие участки мозга, это приводит к появлению очаговой неврологической симптоматики (например, слабость в руке или ноге, судороги, нарушения речи).
Кисты, вызывающие окклюзионную гидроцефалию. Некоторые кисты могут располагаться в стратегически важных местах, перекрывая пути оттока ликвора. В этом случае развивается гидроцефалия, и показания к операции определяются уже ее симптомами.
Прогрессирующий рост кисты. Если динамическое наблюдение с помощью МРТ показывает, что киста увеличивается, это является основанием для рассмотрения хирургического вмешательства, даже если выраженных симптомов еще нет. Это делается для предотвращения будущих осложнений.

Важно понимать, что при кистах ВПШ — не единственный метод. Часто предпочтение отдается эндоскопическому удалению кисты или созданию сообщения между кистой и ликворными путями (фенестрация). Шунтирование применяется тогда, когда другие методы невозможны или неэффективны.

Ключевые критерии для принятия решения об операции

Решение о необходимости вентрикулоперитонеального шунтирования никогда не бывает спонтанным. Оно основано на тщательном анализе всей доступной информации. Нейрохирург оценивает совокупность факторов, чтобы определить, превышает ли потенциальная польза от операции возможные риски.

Для наглядности основные критерии принятия решения представлены в таблице:

Критерий оценки	Значение при гидроцефалии	Значение при кистах головного мозга
Клинические проявления	Прогрессирующие симптомы повышенного ВЧД (головная боль, рвота, отек дисков зрительных нервов). У детей — опережающий рост головы.	Наличие и нарастание симптомов, напрямую связанных с расположением и размером кисты (судороги, очаговый дефицит, признаки ВЧД).
Данные нейровизуализации (КТ, МРТ)	Динамическое увеличение размеров желудочковой системы. Признаки трансэпендимного пропитывания ликвором (перивентрикулярный отек).	Увеличение размеров кисты в динамике. Наличие масс-эффекта (сдавление окружающих тканей). Признаки блокады ликворных путей.
Динамика состояния	Ключевой фактор. Стабильное состояние может позволить наблюдение, в то время как любое ухудшение — повод для операции.	Прогрессирование симптомов или подтвержденный рост кисты являются главными показаниями к вмешательству.
Эффективность консервативной терапии	Медикаментозное лечение (мочегонные препараты) может дать лишь временный эффект и не решает проблему в корне. Его неэффективность — показание к ВПШ.	Консервативное лечение при симптомных кистах практически неэффективно.

Альтернативы вентрикулоперитонеальному шунтированию: когда они возможны

Хотя ВПШ является «золотым стандартом» для лечения многих видов гидроцефалии, это не единственный метод. В современной нейрохирургии существуют и альтернативные подходы. Выбор метода зависит от причины и типа гидроцефалии.

Основной альтернативой является эндоскопическая тривентрикулостомия (ЭТВ). Это минимально инвазивная операция, при которой с помощью эндоскопа создается небольшое отверстие в дне третьего желудочка мозга. Это позволяет ликвору оттекать из желудочковой системы напрямую в другие пространства мозга, где он может всасываться, минуя место блокады. ЭТВ наиболее эффективна при окклюзионной гидроцефалии, когда причина заболевания — четкое препятствие на пути ликворотока.

Преимущества ЭТВ в том, что в тело не имплантируется инородное тело (шунт), что исключает риски, связанные с его неисправностью или инфицированием. Однако этот метод подходит не всем пациентам. При сообщающейся гидроцефалии, когда нарушено всасывание ликвора, ЭТВ будет неэффективна, и вентрикулоперитонеальное шунтирование остается методом выбора.

Что будет, если отказаться от операции при наличии показаний

Отказ от хирургического лечения при наличии прямых показаний к ВПШ несет серьезные и часто необратимые риски. Прогрессирующее накопление ликвора и высокое внутричерепное давление оказывают постоянное разрушительное воздействие на ткань головного мозга. Без своевременного вмешательства это может привести к тяжелым последствиям.

Возможные исходы при отказе от операции:

Необратимое повреждение зрения. Длительное сдавление зрительных нервов приводит к их атрофии и, в конечном итоге, к слепоте.
Грубые когнитивные нарушения. Снижение памяти, интеллекта, способности к обучению и концентрации внимания. У детей это приводит к тяжелой задержке психомоторного развития.
Двигательные расстройства. Нарушение координации, равновесия, развитие парезов и параличей.
Угроза жизни. Внезапная декомпенсация состояния и острое повышение внутричерепного давления могут привести к дислокации (смещению) и вклинению ствола мозга, что является смертельным осложнением.

Поэтому при подтвержденных показаниях к вентрикулоперитонеальному шунтированию своевременное проведение операции — это не просто улучшение качества жизни, а мера, направленная на ее сохранение и предотвращение глубокой инвалидизации.

Список литературы

Гидроцефалия (гипертензионно-гидроцефальный синдром). Клинические рекомендации / Союз педиатров России. — М., 2016.
Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. (ред.). Нейрохирургия: национальное руководство. В 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 648 с.
Youmans J.R., Winn H.R. (eds.). Youmans and Winn Neurological Surgery. 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2017. — 4016 p.
Rekate H.L. The definition and classification of hydrocephalus: a personal recommendation to drive future research // Cerebrospinal Fluid Research. — 2008. — Vol. 5, № 2.