DBS при эпилепсии и ОКР: нейрохирургический подход к сложным случаям

Глубокая стимуляция мозга (DBS) при эпилепсии и обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) представляет собой современный нейрохирургический метод лечения, который применяется в наиболее сложных, резистентных к стандартной терапии случаях. Когда медикаменты и психотерапия не приносят желаемого облегчения, DBS может стать шансом на значительное улучшение качества жизни. Этот метод заключается в имплантации миниатюрных электродов в определенные структуры головного мозга, которые генерируют контролируемые электрические импульсы, корректируя патологическую нейронную активность, лежащую в основе симптомов заболевания.

Что такое глубокая стимуляция мозга (DBS) и как она работает

Глубокая стимуляция мозга — это высокотехнологичный метод функциональной нейрохирургии, который можно сравнить с работой кардиостимулятора, но для головного мозга. Система DBS состоит из трех основных компонентов: тонких электродов, которые имплантируются в мозг; нейростимулятора (похожего на небольшую батарею), который обычно размещается под кожей в области ключицы; и соединительных проводов, проходящих под кожей и соединяющих электроды со стимулятором. Нейростимулятор посылает постоянные электрические импульсы к электродам. Эти импульсы модулируют, то есть изменяют и нормализуют, аномальную активность в нейронных сетях, ответственных за эпилептические приступы или симптомы ОКР. Важнейшее преимущество метода — его обратимость и возможность тонкой настройки. В отличие от деструктивных операций, глубокая стимуляция мозга не разрушает ткани мозга, а лишь изменяет их функционирование. Параметры стимуляции (частота, амплитуда, длительность импульса) могут быть индивидуально подобраны и изменены в любой момент с помощью внешнего программатора, что позволяет добиться максимального терапевтического эффекта при минимуме побочных явлений.

Показания к применению DBS: когда метод становится выбором

Решение о применении глубокой стимуляции мозга принимается только после тщательной оценки и консилиума с участием нейрохирурга, невролога (эпилептолога) и психиатра. Метод не является терапией первой линии. Он рассматривается для пациентов, у которых исчерпаны возможности консервативного лечения. Основным критерием является фармакорезистентность — состояние, при котором заболевание не поддается контролю с помощью адекватно подобранных и применяемых в максимальных дозах лекарственных препаратов.

Ниже представлены ключевые условия для рассмотрения кандидатуры пациента на операцию DBS:

• Для пациентов с эпилепсией: Метод показан при фармакорезистентной фокальной эпилепсии, особенно когда очаг приступов невозможно удалить хирургически (например, он находится в функционально значимой зоне или очагов несколько). Кандидатами могут стать пациенты, у которых неэффективными оказались два и более противоэпилептических препарата в правильных дозировках.
• Для пациентов с ОКР: DBS рассматривается при тяжелой, хронической форме обсессивно-компульсивного расстройства, которая вызывает значительные нарушения в социальной и профессиональной жизни. Пациент должен иметь опыт лечения несколькими видами антидепрессантов (включая СИОЗС) и пройти полноценный курс когнитивно-поведенческой терапии без достаточного клинического улучшения.

Важно понимать, что отбор кандидатов очень строгий. Он включает комплексное обследование: МРТ головного мозга, длительный видео-ЭЭГ-мониторинг для эпилепсии, детальную психологическую и психиатрическую оценку. Это необходимо, чтобы убедиться, что потенциальная польза от операции превышает возможные риски.

Глубокая стимуляция мозга при эпилепсии: цели и мишени

При лечении фармакорезистентной эпилепсии основной целью DBS является не полное излечение, а достижение значимого снижения частоты и тяжести приступов. Для многих пациентов сокращение количества приступов на 50% и более уже является огромным успехом, который кардинально меняет их жизнь, позволяя вернуться к учебе, работе и социальной активности. Электрическая стимуляция направлена на ключевые узлы эпилептической сети мозга. Наиболее изученной и часто используемой мишенью является переднее ядро таламуса. Таламус — это структура в центре мозга, которая действует как ретрансляционная станция для множества нейронных сигналов. Считается, что стимуляция его переднего ядра прерывает пути распространения эпилептической активности, тем самым предотвращая или ослабляя приступы. Эффект от стимуляции обычно нарастает постепенно, достигая максимума через несколько месяцев или даже год-два после начала терапии.

Нейрохирургический подход к ОКР с помощью DBS: восстановление контроля

В случае тяжелого обсессивно-компульсивного расстройства цель глубокой стимуляции мозга — уменьшить выраженность навязчивых мыслей (обсессий) и ритуалов (компульсий), которые парализуют волю человека и мешают нормальной жизни. Многие пациенты беспокоятся, что операция изменит их личность. Важно подчеркнуть: DBS не меняет личность, а помогает ослабить тиски болезни, возвращая человеку способность контролировать свое поведение и мысли. Стимуляция направлена на структуры мозга, вовлеченные в так называемый кортико-стриато-таламо-кортикальный контур, дисфункция которого лежит в основе ОКР. Частыми мишенями являются вентральная часть внутренней капсулы и прилежащее ядро. Воздействие на эти зоны помогает нормализовать баланс в нейронных сетях, отвечающих за принятие решений, мотивацию и эмоциональную регуляцию. В результате снижается уровень тревоги, и у пациента появляется возможность противостоять навязчивым импульсам.

Этапы проведения операции и жизни с нейростимулятором

Процесс лечения с помощью метода глубокой стимуляции мозга является многоэтапным и требует активного участия как пациента, так и медицинской команды. Понимание каждого шага помогает снизить тревогу и подготовиться к лечению.

Вот основные этапы, через которые проходит пациент:

1. Предоперационная оценка. Самый длительный этап, включающий полное медицинское обследование для подтверждения показаний и исключения противопоказаний. Проводятся МРТ, ЭЭГ, нейропсихологическое тестирование и консультации смежных специалистов.
2. Хирургическая операция. Проходит в два этапа, часто в один день. Сначала под местной анестезией (пациент в сознании) через небольшие отверстия в черепе устанавливаются электроды. Состояние бодрствования необходимо для того, чтобы во время тестовой стимуляции убедиться в правильности расположения электродов и отсутствии побочных эффектов. Этот этап безболезненный. Затем, уже под общим наркозом, под кожу в области груди имплантируется сам нейростимулятор и соединяется с электродами.
3. Послеоперационный период. Пациент проводит несколько дней в стационаре. Нейростимулятор обычно включают через 2–4 недели после операции, когда спадет послеоперационный отек.
4. Программирование и настройка. Это длительный и кропотливый процесс. Врач с помощью специального программатора подбирает индивидуальные параметры стимуляции. Этот этап может занять от нескольких недель до нескольких месяцев и требует регулярных визитов в клинику.
5. Долгосрочное наблюдение. Пациент живет обычной жизнью, но регулярно посещает врача для контроля состояния и, при необходимости, коррекции настроек. Батарея нейростимулятора требует плановой замены каждые несколько лет (срок зависит от модели и интенсивности стимуляции).

Сравнение преимуществ и рисков глубокой стимуляции мозга

Как и любое хирургическое вмешательство, DBS имеет свои преимущества и потенциальные риски. Важно взвешенно подходить к принятию решения, обсудив все аспекты с лечащим врачом. Ниже представлена таблица для наглядного сравнения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых» / Ассоциация нейрохирургов России, Союз реабилитологов России, Российская Противоэпилептическая Лига. – М., 2022.
2. Клинические рекомендации «Обсессивно-компульсивное расстройство» / Российское общество психиатров. – М., 2021.
3. Лекции по нейрохирургии / под ред. В.В. Крылова. – М.: Авторская академия, 2008. – 236 с.
4. Greenberg B.D., Gabriels L.A., Malone D.A. Jr, et al. Deep brain stimulation of the ventral internal capsule/ventral striatum for obsessive-compulsive disorder: worldwide experience // Molecular Psychiatry. – 2010. – Vol. 15(1). – P. 64-79.
5. Fisher R., Salanova V., Witt T., et al. Electrical stimulation of the anterior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy // Epilepsia. – 2010. – Vol. 51(5). – P. 899-908.
6. Lozano A.M., Lipsman N. Probing and modulating dysfunctional brain circuits with deep brain stimulation // Neuron. – 2013. – Vol. 77(3). – P. 406-424.